La Remisión del Asma es Posible en Algunos Adultos Tratados con Corticoides Inhalatorios

• AUTOR : Tsurikisawa N, Tsuburai T, Akiyama K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prognosis of Adult Asthma after Normalization of Bronchial Hyperresponsiveness by Inhaled Corticosteroid Therapy
• CITA : Journal of Asthma 45(6):445-451, Ago 2008
• MICRO : Algunos pacientes asmáticos pueden permanecer asintomáticos durante largos períodos después de que se logra la normalización de la hiperreactividad bronquial y que se interrumpe el tratamiento con corticoides inhalatorios.

Introducción

Se estima que alrededor del 50% de los niños con asma se tornan asintomáticos en la edad adulta; sin embargo, entre un 30% y un 80% de estos enfermos tendrán una recidiva años después. La sensibilización de los niños frente a los ácaros del polvo doméstico, la hiperreactividad bronquial (HRB) en la niñez, el sexo femenino, el tabaquismo y la edad en el momento del inicio de la enfermedad son algunos de los factores que parecen predecir la persistencia o la recurrencia del asma. Por el contrario, un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) superior al 90% del valor esperado en la niñez y después de 30 años, y la ausencia de HRB a la metacolina a la edad de 15 años son elementos que parecen predecir una remisión sostenida de la enfermedad. Más aún, numerosos estudios revelaron que la HRB tiende a disminuir o a desaparecer con el crecimiento del niño.

A diferencia del asma de la niñez, la de los adultos suele considerarse incurable; no obstante, el pronóstico preciso de la enfermedad se desconoce. Aun así, algunos estudios mostraron que el asma de mayor duración se asocia con mayor declinación del VEF1 y con obstrucción irreversible de la vía aérea en los pacientes adultos.

La HRB es un hallazgo patognomónico del asma. Su determinación no sólo tiene una utilidad diagnóstica sino también pronóstica, ya que sugiere la gravedad de la enfermedad. Se ha observado que alrededor de las dos terceras partes de los niños con persistencia de la HRB tienen exacerbaciones asmáticas cuando se interrumpe la medicación por la desaparición de los síntomas o por la mejoría de los parámetros funcionales respiratorios.

Los corticoides inhalatorios (CI) representan la terapia antiinflamatoria de primera línea en los pacientes con asma; estos fármacos mejoran la inflamación alérgica, los síntomas y la HRB. En los adultos que logran el control del asma durante por lo menos 3 meses es común que se intente la reducción de la dosis de CI, con el objetivo de que el tratamiento de mantenimiento incluya la menor dosis posible de esa medicación. Sin embargo, no suele ser una estrategia fácil de implementar en la práctica diaria; numerosos estudios han tratado de identificar marcadores que ayuden a conocer de antemano qué pacientes permanecerán asintomáticos cuando se reduce la dosis de los CI. El recuento de los eosinófilos en el esputo, la concentración de óxido nítrico en el aire exhalado, la normalización de la HRB y el control clínico son algunos de los parámetros que se consideran en este sentido. No obstante, ninguna de las normas para el tratamiento del asma -incluso la Global Initiative for Asthma (GINA)- establecen recomendaciones específicas al respecto.

En este estudio retrospectivo, los autores evaluaron 374 pacientes adultos asmáticos con mejoría de las manifestaciones clínicas y con desaparición de la HRB con acetilcolina (ACh) con la finalidad de identificar los factores que predicen la evolución, luego de interrumpir el tratamiento con los CI.

Materiales y métodos

Se evaluaron retrospectivamente hombres y mujeres que realizaron la primera consulta en el Clinical Research Centre for Allergy and Rheumatology de la National Hospital Organization en Sagamihara entre 1973 y 2006. El diagnóstico de asma se basó en los criterios propuestos por la American Thoracic Society y la gravedad se estimó según las pautas de la GINA.

Todos los enfermos estaban tratados con CI y el tratamiento se había asociado con remisión sintomática prolongada (durante al menos 6 meses) y con normalización de la HRB a la ACh inhalada. En la primera visita al hospital después de su incorporación en el estudio, los sujetos realizaron pruebas funcionales respiratorias para conocer el porcentaje del VEF1, el porcentaje de la relación entre el VEF1 y la capacidad vital forzada (CVF) (%VEF1/CVF) y el flujo espiratorio máximo al 50% y al 25% de la capacidad vital (%V50 y %V25, respectivamente). Se determinó la concentración de la IgE en suero y se evaluó el recuento de los eosinófilos en esputo no inducido y en sangre. En el transcurso del mes posterior se realizaron intradermorreacciones y prueba de estimulación con ACh. Varios años después de comenzado el tratamiento con CI, se repitió la prueba de la ACh con la finalidad de saber si era posible la interrupción de la terapia o la reducción de la dosis. Según la evolución posterior, los pacientes fueron clasificados en tres grupos: los individuos del grupo 1 presentaron síntomas en el transcurso de los 6 meses que siguieron a la normalización de la HRB y, por ende, debieron continuar el tratamiento con CI (58 de los 374 enfermos iniciales); los sujetos del grupo 2 (n = 134 enfermos de los 283 que accedieron a reducir la dosis o a interrumpir el tratamiento) habían sido tratados con 400 µg o más de propionato de fluticasona hasta la normalización de la HRB y pudieron reducir la dosis de la medicación a la mitad, ya que no volvieron a presentar síntomas en el transcurso de los 6 meses posteriores. Los pacientes del grupo 3 (n = 149 de los 283 con las mismas condiciones) habían estado tratados con propionato de fluticasona en dosis de 200 µg o menos, no presentaron síntomas en los 6 meses que siguieron a la normalización de la HRB e interrumpieron el tratamiento con los CI. Los pacientes de este último grupo fueron clasificados, a su vez, en tres subgrupos: 62 presentaron síntomas en el transcurso de los 30 meses que siguieron a la interrupción del tratamiento, 29 no volvieron a tener síntomas durante el período de observación y en 58 casos, la evolución fue desconocida.

Treinta y dos pacientes del grupo 1 sólo continuaron con la terapia con CI, mientras que los restantes 26 también fueron tratados con teofilina, beta2 agonistas de acción prolongada, beta2 agonistas orales, anticolinérgicos por vía inhalatoria o antagonistas de los receptores de leucotrienos. El parámetro principal de análisis fue la sintomatología; se consideró exacerbación asmática cuando los enfermos tuvieron sibilancias y tos nocturna más de una vez por semana o cuando debieron utilizar beta2 agonistas de acción corta más de dos veces por mes.

La HRB a la ACh se valoró con la prueba modificada de Chai y col. Se utilizó ACh por vía inhalatoria en concentraciones crecientes: 0.157, 0.316, 0.625, 1.25, 2.5, 5, 10 o 20 mg/ml en solución salina. Después de cada inhalación se valoró el VEF1; se administraron concentraciones crecientes de ACh hasta que el VEF1 descendió un 20% (PC20) o hasta que se llegó a la mayor concentración. En los pacientes con una PC20 de ACh inferior a los 20 mg/ml se diagnosticó HRB. La atopia se estableció en presencia de por lo menos una prueba cutánea positiva frente a un panel de seis aeroalérgenos. Se determinaron los niveles de IgE en suero y se valoró el recuento de eosinófilos en esputo no inducido y en sangre.

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con el modelo ANOVA, seguidas de una comparación post hoc con la prueba de Newman-Keuls. Los valores promedio se compararon con la prueba de la U de Mann-Whitney. Se aplicó un modelo de regresión logística para calcular los odds ratio y se utilizaron análisis de Kaplan-Meier para determinar los factores que predicen la remisión. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

La edad promedio de los pacientes en el momento de la inclusión fue de 51.3 años; la enfermedad había sido diagnosticada a los 38.8 años en promedio. Por definición, en los 374 sujetos inicialmente incluidos, la HRB se había normalizado después del tratamiento con CI. No obstante, en los pacientes del grupo 1 los síntomas recidivaron y debieron continuar con el tratamiento a pesar de que la HRB había sido normal. Los sujetos de los grupos 2 y 3 estuvieron libres de manifestaciones clínicas al menos 6 meses.

La edad en el momento del diagnóstico del asma y de la primera visita en el hospital fue similar en los tres grupos. Sin embargo, en el momento de la admisión en el estudio, los individuos del grupo 1 eran de más edad y tenían asma de mayor duración en comparación con los de los otros dos grupos (p < 0.01). El grupo 1 abarcó más hombres que los grupos 2 y 3 (p = 0.02). No se registraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los niveles de IgE en el suero o del porcentaje de eosinófilos en sangre o en esputo. En la primera visita, los pacientes del grupo 1 presentaron valores más bajos de %VEF1/CVF; %VEF1; %V50 y %V25 respecto de los sujetos del grupo 3 y del grupo 2. Los pacientes del tercer grupo tuvieron una menor HRB a la ACh en la primera consulta que los enfermos de los dos grupos restantes.

Cuando la HRB se normalizó después del tratamiento, el %VEF1/CVF, el %VEF1, el %V50 y el %V25 fueron más bajos en los pacientes del grupo 1, en comparación con los sujetos de los grupos 2 y 3. El tiempo entre el comienzo del asma y el tratamiento con CI fue más corto en el grupo 3 que en los dos restantes (p < 0.01). La dosis diaria de CI (en equivalentes del propionato de fluticasona) y la duración de la terapia con CI hasta la normalización de la HRB fueron significativamente menores en los enfermos del grupo 3 respecto de los otros dos grupos. Los pacientes del grupo 1 tuvieron asma más grave y de mayor duración, y recibieron dosis más altas de CI que los individuos de los otros dos grupos.

El modelo de regresión de múltiples variables reveló que la presencia de una leve HRB a la ACh en la primera visita, los valores más altos del %VEF1 cuando se normalizó la HRB y la necesidad de una dosis diaria más baja de CI hasta la normalización de la HRB fueron factores asociados con mayor probabilidad de poder interrumpir el tratamiento. Por el contrario, un %VEF1 bajo en el momento de la normalización de la HRB y la necesidad de una dosis elevada de CI para lograr la normalización de la HRB predijeron la imposibilidad de reducir la dosis o de interrumpir el tratamiento. Los pacientes con asma grave debieron continuar con la terapia a pesar de lograr la normalización de la HRB.

Durante el período de observación de 96 meses como máximo, 62 pacientes del grupo 3 presentaron exacerbaciones asmáticas a los 9.2 meses en promedio de la interrupción del tratamiento; en cambio, 29 enfermos de ese mismo grupo estuvieron sin síntomas durante más de 30 meses.

La presencia de un bajo recuento de eosinófilos en el esputo, la mejor función respiratoria, la HRB leve en la primera visita y un %V50 mayor en el momento de la normalización de la HRB fueron factores asociados con la remisión del asma en los adultos. Los pacientes que tuvieron remisión de la enfermedad requirieron corticoides en dosis más bajas y un menor tiempo de tratamiento hasta la normalización de la HRB. En el modelo de regresión logística multivariado, los factores predictivos de remisión fueron: bajo recuento de eosinófilos en el esputo, %V50 alto en la primera consulta y baja dosis de CI para lograr la normalización de la HRB. El %VEF1 después de la normalización de la HRB se correlacionó inversamente con la duración de la enfermedad en todos los pacientes (r = -0.34; p < 0.01). En opinión de los autores, este hallazgo significa que el asma de mayor duración se asocia con una obstrucción irreversible de la vía aérea.

Discusión

Pocos estudios prospectivos evaluaron el pronóstico del asma en sujetos adultos. Los CI representan la terapia más eficaz en los pacientes con asma persistente, ya que se asocian con mejoría clínica y de la HRB. Sin embargo, no se sabe si pueden inducir la remisión de la enfermedad. La información en conjunto sugiere que la normalización de la HRB es un factor importante en la predicción de la remisión.

En esta investigación se estudiaron 374 pacientes adultos con asma que lograron la normalización de la HRB después del tratamiento con CI. Los resultados indican que el tratamiento podría asociarse con la remisión o con la curación, al menos en un subgrupo de pacientes. En este contexto, el menor recuento de eosinófilos, la mejor funcionalidad respiratoria y la necesidad de una dosis baja de CI para lograr la normalización de la HRB serían factores predictivos de remisión. De hecho, en los participantes del grupo 1 (que debieron continuar con el tratamiento) se constató mayor duración de la enfermedad, inicio más tardío de la terapia con corticoides, HRB grave en el momento de la primera consulta y menor funcionalidad respiratoria en ese momento y en el momento en que se logró la normalización de la HRB. En este estudio, el %VEF1 se correlacionó inversamente con la duración del asma; en otras palabras, es posible que el asma de mayor duración se asocie con la remodelación de la vía aérea. En conclusión, un subgrupo de pacientes adultos con asma puede presentar remisión sostenida (o «curación») de la enfermedad después que se logra normalizar la HRB con el tratamiento con CI. Por el contrario, en aquellos con asma grave o de larga data posiblemente ésta no remita a pesar de esa normalización.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología