El Uso de Antibióticos Eficaces contra los Gérmenes Atípicos no Ofrece Ventajas en los Pacientes con Neumonía Extrahospitalaria Leve a Moderada

• AUTOR : Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras T
• TITULO ORIGINAL : Antibacterial Class is not Obviously Important in Outpatient Pneumonia: A Meta-Analysis
• CITA : European Respiratory Journal 31(5):1068-1076, May 2008
• MICRO : La información disponible no avala que el tratamiento con antibióticos eficaces contra los gérmenes atípicos sea más útil en los pacientes con neumonía extrahospitalaria leve a moderada. 

Introducción

La neumonía extrahospitalaria (NE) es una enfermedad muy común, con una incidencia estimada en 1 a 5 por cada 1 000 habitantes. Representa la sexta causa de muerte y la primera causa de muerte por infección. La gran mayoría de los enfermos con NE son tratados ambulatoriamente; en los sujetos de menos de 65 años y sin enfermedades concomitantes asociadas, el índice de mortalidad es inferior al 1%.

El tratamiento antibacteriano en los pacientes con NE por lo general es empírico, con fármacos eficaces frente a los patógenos habitualmente involucrados. En la elección de la terapia también se consideran la gravedad de la infección, la edad del paciente, los hallazgos clínicos y las enfermedades asociadas. Los gérmenes más comunes son Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae y Chlamydophila pneumoniae. M. pneumoniae, C. pneumoniae y las especies de Legionella se consideran microorganismos atípicos, sensibles a los macrólidos y a las fluoroquinolonas y resistentes a otras clases de antibióticos.

Las pautas para el tratamiento de la NE difieren entre sí en términos del antibiótico de elección. La British Thoracic Society (BTS) recomienda el empleo de penicilina o amoxicilina con eritromicina en las infecciones por gérmenes atípicos. Por el contrario, la American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomiendan el uso empírico de macrólidos o de doxiciclina para la mayoría de los pacientes, o de una fluoroquinolona o un betalactámico más un macrólido en los sujetos con enfermedades concomitantes. Por su parte, la Canadian Infectious Diseases Society y la Canadian Thoracic Society recomiendan la utilización de macrólidos en los sujetos que no presentan signos de aspiración o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por ende, la necesidad de que el tratamiento sea eficaz contra los gérmenes atípicos difiere considerablemente de una norma a otra. La alta incidencia de neumonía asociada con estos gérmenes y la falta de actividad in vitro de los betalactámicos han sido motivos para cuestionar el tratamiento empírico con este grupo de antibióticos.

Los resultados de dos metanálisis recientes son difíciles de interpretar; las conclusiones no fueron homogéneas y los hallazgos no serían aplicables a la totalidad de los enfermos con NE. En este artículo, los autores analizaron en particular el efecto del tratamiento empírico de la NE con antibióticos eficaces contra los gérmenes atípicos. Los criterios principales de análisis fueron los resultados clínicos asociados con el tipo de terapia en los pacientes con NE tratados ambulatoriamente (NEa).

Métodos

Se identificaron trabajos realizados en pacientes con NEa en Medline (1966 a 2007) y Embase (1980 a 2007). La búsqueda se limitó a los artículos en inglés, efectuados en sujetos adultos. También se incluyeron revisiones basadas en la evidencia de bases de datos importantes. Fueron incluidos los trabajos aleatorizados y a doble ciego que compararon diferentes clases de antibióticos en pacientes con NEa. El parámetro principal de análisis fue la mejoría o la curación clínica, según la definición aplicada en cada ensayo. Los estudios se agruparon en 4 categorías. Para el objetivo primario y para el metanálisis se consideraron los trabajos que compararon la evolución de los enfermos tratados con un antibiótico eficaz contra los patógenos atípicos y la de los pacientes que recibieron fármacos ineficaces para estos gérmenes. Para la evaluación de los parámetros secundarios de análisis se incluyeron los estudios que compararon diferentes clases de drogas antibacterianas, siempre y cuando presentaran la misma eficacia frente a los organismos atípicos (por ejemplo, macrólidos en comparación con fluoroquinolonas).

En el análisis primario se utilizó la población por intención de tratar. El éxito clínico y la mortalidad se calcularon con cocientes de riesgo como estimaciones del riesgo relativo, con intervalos de confianza del 95%. La sumatoria de las estimaciones para cada evaluación se determinó con el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird mientras que la heterogeneidad se estableció con el método de Mantel-Haenszel. Se empleó el estadístico I2 para determinar el nivel de incongruencia entre los resultados y z para estimar la eficacia global (un valor de p < 0.05 se consideró significativo).

Resultados

La búsqueda inicial identificó más de 2 300 artículos, 103 de ellos potencialmente aptos y 13 adecuados para la revisión. Estos últimos habían sido llevados a cabo en 36 países entre 1988 y 2002. La población total abarcó 4 314 enfermos, de los cuales 3 402 integraron la muestra final de análisis. Para la evaluación del parámetro primario y para el metanálisis (diferencia en la evolución según el tratamiento con un antibiótico eficaz o no frente a los gérmenes atípicos) se utilizaron 6 estudios. En 3 de ellos se compararon macrólidos y betalactámicos y en los otros 3, fluoroquinolonas y betalactámicos (en total 1 193 enfermos). Para el objetivo secundario y el metanálisis se incluyeron 7 trabajos: en 5 se compararon los macrólidos y las fluoroquinolonas, y en 2 se realizó la comparación entre las cefalosporinas y los betalactámicos o entre las primeras y los betalactámicos más inhibidores de la betalactamasa (con un total de 2 209 enfermos).

En todos los casos el tratamiento fue por vía oral; los estudios por lo general excluyeron pacientes con enfermedades graves (que requerían internación o terapia por vía parenteral). Los criterios de inclusión y exclusión aplicados motivaron, por lo tanto, que los participantes fueran por lo general más jóvenes y que tuvieran un pronóstico favorable.

La edad promedio de los enfermos fue de 49 años; el 53% (1 803 de los 3 402) era de sexo masculino. Si bien ningún estudio aportó información sobre el índice de gravedad de la neumonía, todos tuvieron por objetivo analizar enfermos no hospitalizados de manera tal que, añaden los autores, el riesgo de gravedad fue probablemente clase 1 o 2. En 10 trabajos, los pacientes se evaluaron durante el tratamiento, mientras que en 7 investigaciones, la valoración se efectuó al final de éste. En todos los trabajos, la evaluación de la curación se efectuó en el transcurso de los 10 días que siguieron a la finalización del tratamiento con los antibióticos. Los estudios fueron de calidad moderada con un puntaje de 6.9 (mediana) para un máximo de 10 puntos.

El índice global de curación o de mejoría clínica fue del 90%; no se encontraron diferencias significativas entre los tratamientos en ningún estudio. Aunque no se detectó una heterogeneidad importante entre los trabajos, se registró una moderada pero no significativa para el análisis primario (antibióticos con eficacia contra los gérmenes atípicos o no eficaces). El estadístico I2 sugirió que prácticamente el 50% de la incongruencia observada en el análisis primario fue atribuible a la heterogeneidad asociada, a su vez, con los criterios de exclusión y con el criterio de evaluación.

Los resultados no mostraron que el tratamiento con antibióticos eficaces frente a los microorganismos atípicos fuera superior respecto del uso de antibióticos no útiles en estas infecciones (z = 1.27; p = 0.2). Del mismo modo, en relación con el objetivo secundario, no se registraron diferencias en el índice de curación o de mejoría cuando se compararon otros antibióticos (fluoroquinolonas y macrólidos, z = 0.19; p = 0.85, o cefalosporinas y betalactámicos o betalactámicos con inhibidores de la betalactamasa, z = 0.46; p = 0.65).

El índice de mortalidad, según lo referido por 5 estudios, fue del 0.7% (n = 24). Este bajo índice de mortalidad, añaden los autores, coincide con el hecho de que se evaluaron pacientes con NEa leve o moderada, sin heterogeneidad entre los estudios en la determinación del parámetro primario o secundario de análisis. No se comprobaron diferencias en la mortalidad entre los enfermos tratados con fluoroquinolonas o con macrólidos respecto de otras drogas (z = 0.95; p = 0.34) ni entre los pacientes que recibieron macrólidos y fluoroquinolonas (z = 0.39; p = 0.70).

Discusión

Los hallazgos de este trabajo indican que el índice de mortalidad o el de éxito clínico en pacientes con NEa leve o moderada no están relacionados con el tipo de antibiótico indicado empíricamente (con eficacia o no contra los gérmenes atípicos). En el análisis del objetivo primario no se observó que los agentes activos contra gérmenes atípicos como las fluoroquinolonas o los macrólidos fueran más eficaces que los betalactámicos (cefalosporinas, penicilinas de espectro reducido o betalactámicos con inhibidores de la betalactamasa) que no son útiles frente a estos microorganismos. En otras palabras, los hallazgos no avalan la necesidad de indicar fármacos con actividad sobre los patógenos atípicos en pacientes con NEa. Los desenlaces clínicos de los enfermos fueron semejantes, independientemente del medicamento utilizado. En términos del objetivo secundario, no se encontraron diferencias en los resultados entre los fármacos con cobertura similar (macrólidos respecto de fluoroquinolonas y cefalosporinas en comparación con betalactámicos o betalactámicos con inhibidores de la betalactamasa).

Los autores señalan que para la revisión actual se incluyeron alrededor de 1 200 pacientes más que los evaluados en un metanálisis previo que comparó la eficacia de los macrólidos y de las fluoroquinolonas. Aún así, es posible que un número mucho mayor de enfermos permita detectar alguna diferencia no observada por ahora. Sin embargo, en opinión de los expertos, es muy improbable que se modifiquen las conclusiones obtenidas. Debido a que los sujetos evaluados tenían NEa leve, los hallazgos no son aplicables a otras poblaciones de enfermos.

Los resultados del trabajo actual se contraponen con las recomendaciones de la ATS y de la IDSA que sugieren que todos los enfermos con NE deberían recibir fármacos con eficacia frente a los gérmenes atípicos. En cambio, avalan las recomendaciones de la BTS que consideran que S. pneumoniae es el germen más importante en los pacientes con NE. Según estas pautas, la política que incluye considerar siempre la posibilidad de infección por organismos atípicos es inapropiada. La información en conjunto sugiere que la evolución de los enfermos con NE leve por lo general es favorable, independientemente del antibiótico que se utilice. La selección, entonces, debería basarse en el perfil de efectos adversos, en el costo, en las preferencias del paciente y del profesional y en la posibilidad de inducir resistencia, agregan por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología - Neumonología