El Uso del Labetatol para Atenuar la Respuesta Simpática Durante la Broncoscopia con Fibra Óptica no Está Justificado.

• AUTOR : Fox B, Krylov Y, Kramer M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Benzodiazepine and Opioid Sedation Attenuate the Sympathetic Response to Fiberoptic Bronchoscopy. Prophylactic Labetalol Gave no Additional Benefit. Results of a Randomized Double-blind Placebo-controlled Study
• CITA : Respiratory Medicine 102(7):978-983, Jul 2008
• MICRO : Los pacientes sometidos a broncoscopia con fibra óptica preparados con una sedación adecuada con midazolam y alfentanilo no presentan una respuesta simpática excesiva durante el procedimiento. Por lo tanto, la premedicación sistemática con labetalol no estaría justificada.

Introducción

La broncoscopia con fibra óptica (BFO) se realiza con sedación y anestesia tópica. La irritación de la vía aérea, el estrés asociado con el procedimiento o la hipoxia se relacionan con la liberación de catecolaminas, las que pueden ocasionar taquicardia, vasoconstricción y, ocasionalmente, daño miocárdico. De hecho, los estudios con ecocardiografía revelaron que el 17% al 21% de los enfermos sometidos a BFO sufre isquemia del miocardio. Durante la laringoscopia directa (un procedimiento que se acompaña de consecuencias similares) suele administrarse un beta bloqueante (BB) para atenuar la respuesta simpática. En este estudio, los autores analizaron el efecto del labetalol (un BB de acción corta) sobre la respuesta simpática en enfermos sometidos a BFO bajo sedación con midazolam y alfentanilo. Además, intentaron probar la hipótesis de que el pretratamiento con el BB atenuaría la taquicardia y la hipertensión asociadas con el procedimiento diagnóstico.

Métodos

Se incluyeron adultos sometidos a BFO entre 2006 y 2007. No se estudiaron enfermos sometidos a BFO a través de una vía aérea artificial, asimismo se excluyeron los pacientes con alergia a los fármacos en consideración o los sujetos con bradicardia (menos de 60 latidos por minuto) o hipotensión (presión arterial sistólica de menos de 100 mm Hg) antes del procedimiento. Tampoco se incluyeron mujeres embarazadas, pacientes tratados con diltiazem o con verapamilo y los sujetos en quienes se tenía la intención de utilizar propofol como agente sedante durante la maniobra.

Los pacientes asignados al labetalol recibieron 10 mg por vía intravenosa, junto con la premedicación habitual. El grupo control recibió placebo. Los autores recuerdan que el labetalol es un antagonista adrenérgico alfa y beta con un inicio rápido de acción; el efecto dura alrededor de 30 minutos (el tiempo que se demora en realizar la BFO). En dosis excesivas, el labetalol induce bradicardia e hipotensión. En enfermos susceptibles puede desencadenar espasmo bronquial.

Al inicio y cada 5 minutos hasta la recuperación del enfermo (10 minutos después de terminado el procedimiento) se registraron los parámetros hemodinámicos y la saturación de oxígeno (SpO2). En cada medición se calculó el producto de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca/100 (PPF). El PPF, señalan los expertos, es un índice de la demanda de oxígeno del miocardio y de estrés. Los valores superiores a 200 predicen isquemia del miocardio en los enfermos susceptibles.

Los parámetros primarios de evaluación incluyeron la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD, respectivamente) y el PPF durante la BFO y después de ésta, respecto de los valores de inicio. También se registraron los episodios de bradicardia (FC por debajo de 60 mm Hg) y de taquicardia (FC por encima de 100 mm Hg), de hipotensión o hipertensión (PAS de menos de 100 mm Hg y mayor a los 180 mm Hg, respectivamente) y de PPF por encima de 200 mm Hg.

La hipoxemia, la dosis total de los agentes sedantes y la tolerancia del enfermo al procedimiento fueron criterios secundarios de análisis. La hipoxemia se estableció en presencia de una SpO2 inferior al 90% durante más de un minuto o cuando se debió aumentar el flujo de oxígeno. La tolerancia del paciente se conoció mediante una escala visual analógica (Visual Analogue Scale, VAS) de 10 cm que completó inmediatamente después de terminada la BFO.

Los autores recuerdan que en la unidad donde se desempeñan, los pacientes sometidos a BFO sistemáticamente reciben oxígeno mediante una cánula nasal y premedicación con 500 microg de alfentanilo y midazolam, según la necesidad. El labetalol se indicó con la premedicación. Se utilizó lidocaína en gel en la nariz y lidocaína al 2% en solución con el dispositivo de broncoscopia. La hipertensión durante el procedimiento se trató con aerosol de trinitrato de glicerina sublingual. El procedimiento se consideró «terapéutico» cuando se efectuó la inserción de un catéter de braquiterapia, la dilatación de la vía aérea con balón, la utilización de láser endobronquial, la remoción de cuerpos extraños o la inserción de un stent. En las restantes situaciones, el procedimiento se consideró «diagnóstico».

El análisis estadístico se realizó en la población con intención de tratar. Los parámetros fisiológicos se evaluaron con el modelo ANOVA, mientras que las demás variables continuas paramétricas se analizaron con la prueba t de Student o con la prueba de la U de Mann-Whitney, según correspondiera en función de la distribución de los datos. Las variables categóricas se analizaron con la prueba de Fisher. Todas las pruebas fueron de dos colas; los valores de p igual o inferiores a 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se estudiaron 120 enfermos, 60 tratados con labetalol y 60 con placebo. El 55% de los primeros y el 56.7% de los sujetos del grupo control eran de sexo masculino. La edad promedio fue de 57.4 años y de 59.6 años en el grupo de labetalol y en el grupo placebo, respectivamente. Las características clínicas de los enfermos de los dos grupos fueron comparables. Durante el procedimiento no se registraron diferencias en ninguno de los parámetros fisiológicos entre los pacientes de los dos grupos (FC, p = 0.34; PAS, p = 0.59; PAD, p = 0.77 y PPF, p = 0.86). La frecuencia de eventos adversos también fue similar en los pacientes de ambos grupos. Ningún enfermo presentó infarto de miocardio. Un paciente tratado con labetalol antes de la FBO para el tratamiento de una estenosis subglótica debió ser intubado porque presentó estridor e hipoxia. Un sujeto del grupo control tuvo hipoxia profunda y bradicardia durante el procedimiento y requirió transitoriamente intubación y respiración mecánica asistida. Otro paciente del grupo placebo presentó hemorragia nasal, que remitió espontáneamente.

La tolerancia hacia el procedimiento fue semejante en los dos grupos, según los resultados de la VAS. La demanda de midazolam, alfentanilo o lidocaína fue similar en los dos grupos. El análisis por subgrupos (pacientes con enfermedad cardíaca isquémica, estenosis subglótica o con tratamiento crónico con antagonistas beta adrenérgicos y enfermos sometidos a la BFO como procedimiento terapéutico) mostró que en el grupo asignado al labetalol, la PAS tendió a ser inferior durante la BFO (p = 0.06).

Discusión

El estudio no reveló diferencias en la frecuencia cardíaca, en la presión arterial o en el producto de ambos parámetros en los enfermos sometidos a BFO pretratados con labetalol o sin este agente. La incidencia de eventos adversos también fue semejante en ambos grupos. Un hallazgo llamativo fue que la FC y la presión arterial no se elevaron durante el procedimiento en el grupo control; de hecho, todos los parámetros se mantuvieron relativamente estables durante el estudio y cayeron ligeramente durante el período de recuperación, al contrario de lo referido en estudios anteriores. Los autores consideran que muy probablemente esto haya obedecido al protocolo de sedación. En promedio, los pacientes de este estudio recibieron 6.7 mg de midazolam y 625 microg de alfentanilo (equivalente a alrededor de 12.5 mg de morfina), una dosis superior a la que se utilizó en otros trabajos que aplicaron protocolos similares con benzodiazepinas y opiáceos. Además, en algunos centros se utiliza cocaína como anestésico local, por lo que su efecto vasoconstrictor puede contribuir con el aumento de la presión arterial o con la aparición de isquemia del miocardio. La atropina, también utilizada por algunos grupos, puede asociarse con taquicardia. Sin duda, los protocolos de sedación -que varían de un centro a otro- contribuyen en la respuesta simpática. En conclusión, la sedación adecuada con midazolam y alfentanilo suprime la respuesta simpática durante la BFO en la mayoría de los enfermos. El agregado de labetalol por vía intravenosa no se asocia con beneficios particulares. Aunque el uso sistemático del BB no parece estar indicado, en algunos enfermos podría ser útil.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología