Algunos Parámetros Fáciles de Determinar Permiten Calcular la Dosis Optima de Manitol en Pacientes con Hemorragia Intracraneal

• AUTOR : Tan G, Zhou J, Yuan D y Sun S
• TITULO ORIGINAL : Formula for Use of Mannitol in Patients with Intracerebral Haemorrhage and High Intracranial Pressure
• CITA : Clinical Drug Investigation 28(2):81-87, 2008
• MICRO : La consideración de la presión intracraneal antes del tratamiento con manitol, la localización de la hemorragia y el volumen del hematoma son parámetros esenciales para establecer la dosis óptima del manitol en pacientes con hemorragia intracerebral y aumento de la presión intracraneal.

Introducción

Los pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) a menudo presentan aumento de la presión intracraneal (PIC), un hallazgo que se correlaciona fuertemente con la morbilidad y la mortalidad. El manitol es un agente frecuentemente utilizado para reducir la PIC y en el tratamiento del edema cerebral. Sin embargo, si bien su acción en la disminución de la PIC no se discute, todavía no se estableció con precisión el papel de este agente en el tratamiento de los pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) agudo. Además, no existen recomendaciones firmes en relación con la dosis y la mayoría de los profesionales utiliza esquemas basados en su propia experiencia.

En este trabajo, los autores aplicaron un sistema de monitoreo no invasivo de la PIC en función de los potenciales visuales evocados (PVE), el cual permite un registro continuo de los cambios de presión antes y durante el tratamiento. El objetivo principal del estudio fue utilizar los datos obtenidos para establecer la dosis óptima de manitol en pacientes con HIC y con aumento de la PIC con la finalidad de evitar los efectos adversos asociados con el empleo de dosis excesivas del agente.

Pacientes y métodos

Se seleccionaron 72 pacientes con HIC asistidos en la unidad de cuidados intensivos del departamento de neurología entre 2005 y 2007. No fueron incluidos los individuos con hipoxemia (saturación de oxígeno por debajo del 90%), con trastornos importantes de la función renal o hepática, con acidosis o con alteraciones en la vía de conducción visual.

Los pacientes fueron tratados intensivamente y sometidos a un control continuo. Los sujetos con aumento de la PIC recibieron manitol al 20% por vía intravenosa, en dosis de 125 ml cada 4, 6 u 8 horas hasta que se registró el mayor descenso de dicha presión. En ese momento, la dosis del agente se redujo gradualmente. Luego se calculó la dosis total de manitol que fue necesaria para lograr los valores establecidos de PIC. En todos los pacientes se realizó tomografía computarizada luego de la internación para calcular el volumen del hematoma.

El registro se efectuó con el dispositivo NIP-200 que permite detectar los PEV, cuyas ondas reflejan los valores de la PIC. Se calculó la diferencia entre la PIC máxima y mínima (despresurización intracraneal).

Resultados

El tratamiento con manitol se asoció con reducciones significativas de la PIC en todos los pacientes. La PIC promedio de los 72 pacientes fue de 486.5 mm H20 en el momento de la internación y de 213.4 mm H2O después de la administración de manitol. La infusión continua del agente se asoció con pocos cambios de la PIC una vez que ésta alcanzó cierto nivel (dosis de saturación del manitol). El tiempo que transcurrió entre la dosis inicial y la final fue de 5 días (1 a 8 días) y la dosis total administrada de manitol fue de 2 297 ml (375 a 4 000 ml) durante el período completo de tratamiento.

El análisis multivariado no reveló correlaciones importantes entre el efecto del manitol sobre la reducción de la PIC, el sexo o la edad de los pacientes. Sin embargo, se observó una correlación sustancial entre la localización de la hemorragia y el volumen del hematoma (p < 0.05 en ambos casos). Si bien se constató una relación significativa entre la dosis total de manitol y la reducción de la PIC (p < 0.05), el descenso de esta última asociado con el manitol sólo se produjo en un espectro definido de dosis.

La correlación entre la HIC supratentorial e infratentorial y el descenso de la PIC fue altamente significativa (p < 0.001). Los autores establecieron la dosis óptima del agente (ml de manitol al 20%) mediante una fórmula que considera la PIC antes del tratamiento en mm H2O, la localización de la hemorragia (supratentorial o infratentorial) y el volumen del hematoma en ml.

Discusión

El manitol es el agente osmótico que más se utiliza en pacientes con aumento de la PIC. La presión osmótica del plasma puede elevarse 4 veces mediante el manitol y el efecto se asocia con pasaje de agua desde el espacio intersticial e intracelular de los tejidos cerebrales al compartimiento intravascular, al crearse un gradiente de presión osmótica a través de la barrera hematoencefálica semipermeable. Sin embargo, el efecto de este agente en pacientes con ACV agudo es discutible. Varios estudios sugirieron que el manitol puede utilizarse en sujetos con aumento de la PIC y edema cerebral secundario a situaciones patológicas, tales como la HIC. Las recomendaciones europeas y norteamericanas también consideran la utilización de este agente en algunas situaciones asociadas con el ACV agudo. Aun así, varias revisiones sistemáticas revelaron que el manitol no es beneficioso en pacientes con HIC y que en ocasiones puede ser deletéreo. Además, el tratamiento prolongado con manitol puede ocasionar deshidratación, insuficiencia renal y trastornos electrolíticos. En la práctica, a pesar de que no existen pautas precisas, la mayoría de los profesionales indica manitol al 20% en dosis de 125 ml cada 4 a 8 horas durante 3 a 7 días o más según la respuesta del paciente al tratamiento.

En 1999, la American Heart Association estableció que el manitol debería utilizarse durante 5 días como máximo en pacientes con HIC pero no como prevención del aumento de la PIC. Es más, un trabajo reciente sugirió que la osmolaridad del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede elevarse cuando el manitol se administra durante períodos prolongados. Según este grupo de investigadores, la osmolaridad del LCR debe evaluarse continuamente y cuando se detecta una elevación, el manitol debe reducirse o interrumpirse. También se observó que las dosis altas de manitol pueden ocasionar aumento del hematoma en ciertos pacientes con HIC y un informe especial de la Organización Mundial de la Salud desalienta el uso regular de este agente en sujetos con HIC.

Los resultados del presente trabajo indican que el manitol es muy eficaz para reducir la PIC y que la disminución está relacionada con la dosis. No obstante, la eficacia se modifica después de alcanzar la dosis de saturación, con la cual se logra la estabilización de la PIC. Mediante la fórmula creada por los autores, que considera la PIC previa al tratamiento, la localización de la hemorragia y el volumen del hematoma, se puede calcular la dosis óptima para cada paciente y evitar el uso de dosis excesivas. Asimismo, la investigación indica que la localización de la hemorragia influye sobre el efecto del manitol sobre la despresurización intracraneal. Por su parte, los pacientes con hematomas de mayor volumen tienen mejor respuesta al manitol en comparación con aquellos con hematomas más pequeños.

Conclusión

La determinación de la PIC antes del tratamiento con manitol, la localización de la hemorragia y el volumen del hematoma son parámetros esenciales para establecer la dosis óptima del agente en pacientes con HIC y aumento de la PIC. Los estudios futuros deberán evaluar la duración óptima del tratamiento y la dosis diaria adecuada de este fármaco, añaden los especialistas.

Especialidad: Bibliografía - Neurología