La Rivastigmina es Eficaz para Controlar Síntomas no Cognitivos en la Enfermedad de Alzheimer

• AUTOR : Gauthier S, Juby A, Rehel B y Schecter R
• TITULO ORIGINAL : EXACT: Rivastigmine Improves the High Prevalence of Attention Deficits and Mood and Behaviour Symptoms in Alzheimer’s Disease
• CITA : International Journal of Clinical Practice 61(6):886-895, Jun 2007
• MICRO : La mayoría de los pacientes con enfermedad de Alzheimer leve o moderada, tratados con rivastigmina en el contexto de la comunidad, mostraron mejoría de los trastornos de atención, la ansiedad, la apatía y la agitación, lo que redujo la carga percibida por los cuidadores.

Introducción

Los fármacos inhibidores de la colinesterasa (IChE) actualmente empleados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA), el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina, difieren en su mecanismo de acción, potencia, selectividad por ciertas áreas cerebrales y biotransformación. La rivastigmina es el único con acción sobre la butirilcolinesterasa (BuChE), además de la acetilcolinesterasa (AChE), hecho de importancia, dado que se ha observado mayor expresión y actividad de la primera enzima, en los pacientes con EA.

El trastorno mencionado se caracteriza por pérdida progresiva de la inervación colinérgica en regiones específicas del cerebro, que se manifiesta con alteración de las funciones cognitivas, dificultad creciente para desempeñarse en las actividades de la vida diaria (AVD), problemas de atención y, también, síntomas conductuales y de la esfera emocional (apatía, ansiedad, desinhibición, alucinaciones, etc.). Estos últimos suelen generar mayor angustia a los familiares y cuidadores y, por lo general, motivan la internación de los pacientes.

Aunque los trabajos iniciales sobre el tratamiento de la EA con IChE se centraron en los trastornos cognitivos, en especial la memoria, es posible que estos agentes sean útiles para mejorar la atención, los síntomas conductuales y el estado de ánimo, beneficio que se traduciría en la reducción de los costos y de la complejidad de la atención de los pacientes. Algunos estudios recientes han sugerido que el empleo de la rivastigmina en las etapas iniciales de la EA puede retrasar la aparición o mejorar los trastornos de conducta y del estado de ánimo, en especial la apatía, la ansiedad y la agitación, quizá debido a su mecanismo de acción.

El objetivo principal del estudio ExelonR Therapy to ACT on the four As of Alzheimer’s disease (EXACT) fue determinar la eficacia de la rivastigmina para atenuar los síntomas de déficit de atención, apatía, ansiedad y agitación (4 A), en individuos con EA tratados en el contexto de la comunidad. También se evaluó la utilización de fármacos psicotrópicos, durante la administración de rivastigmina.

Metodología

El EXACT fue un estudio de observación y multicéntrico, en el que participaron profesionales de todo Canadá. Se desarrolló en el ámbito de la práctica clínica habitual y la población del estudio consistió en pacientes con diagnóstico de EA leve o moderada (resultado del Mini Mental State Examination [MMSE] > 10 puntos y < 26 puntos), que hubieran comenzado el tratamiento con rivastigmina recientemente, residieran en la comunidad o en hogares para ancianos y contaran con un cuidador o persona capaz de informar los cambios durante el estudio y brindar el consentimiento para participar, en caso de que el sujeto no estuviera capacitado para hacerlo. La medicación se administró durante seis meses, habitualmente en dosis inicial de 1.5 mg, dos veces por día.

Las variables principales de eficacia consideradas fueron la escala Clinical Global Impression of Change (CGI-C), en su versión abreviada, y el MMSE. La primera se utilizó para valorar la atención, apatía, ansiedad y agitación de los pacientes al ingresar al estudio, a los 3 y a los 6 meses. Los médicos participantes calificaron la impresión del cambio de los pacientes y también se solicitó a las personas a cargo de estos últimos que estimaran la carga que representaba su cuidado, como ninguna, leve, moderada o importante. Además, se examinó el uso de fármacos psicotrópicos (agentes antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo e hipnóticos).

Resultados

En total, 2 119 pacientes fueron incluidos en el estudio por los 375 médicos participantes. El 78.1% de los participantes recibía atención ambulatoria, en el contexto de la comunidad, y 60% eran mujeres. La edad promedio de la cohorte fue 81.7 años y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de EA correspondió a 2.1 años.

Aproximadamente para el 75% de los pacientes, la rivastigmina constituyó el primer IChE indicado. Debido a la falta de remisión de las evaluaciones por parte de los profesionales, se dispuso de los datos de interés respecto de 1 612 sujetos (76.1%) a los tres meses y de 1 166 de ellos (55%), a los seis meses. Al término del estudio, 1 063 individuos continuaban en tratamiento con rivastigmina. La dosis de mantenimiento más habitual correspondió a 3 mg, dos veces al día, 15% de los pacientes recibía 4.5 mg y 4% utilizaba 6 mg, en igual intervalo.

Valoración de la eficacia del fármaco

Al inicio del estudio, la puntuación promedio según el MMSE fue 20.8 ± 4.7 y los pacientes que residían en la comunidad mostraron mejores resultados. A los 6 meses de tratamiento, la puntuación media aumentó a 22.5 ± 5.0 en el grupo mencionado y a 19.7 ± 5.0 puntos entre aquellos asistidos en residencias para ancianos (resultado general de 21.9 ± 5.1 puntos).

Al comienzo del trabajo, la prevalencia de los síntomas de interés para los investigadores fue elevada en esta cohorte: se detectó déficit de atención en 91% de los pacientes, ansiedad en 85% de ellos, apatía en casi el 80% de los casos y signos de agitación en 70% de los participantes. En general, estas manifestaciones fueron de intensidad leve o moderada y su coexistencia fue habitual, dado que 54% de los individuos presentaba las 4. Además, la presencia de los síntomas mencionados fue más frecuente, y su intensidad mayor, en aquellos que residían en hogares para ancianos.

De acuerdo con la valoración realizada por los profesionales, según la CGI-C, la mayoría de los pacientes mejoró luego de 6 meses de tratamiento con rivastigmina. Respecto de las dificultades con la atención, el 67.5% de los participantes presentó mejora, el 24.8% permaneció igual y el 7.7%, empeoró; las cifras correspondientes al cambio en la ansiedad fueron 62.3%, 30.9% y 6.8%, en relación con la apatía fueron 62.6%, 30% y 7.4%, y aquellas para la agitación, 56%, 37% y 6.8%. En el ámbito de las residencias para ancianos, los resultados fueron similares.

Otros criterios de valoración del estudio

Al comienzo de la investigación, la mayoría de los cuidadores (92%) consideró que la asistencia de los pacientes era una carga, en tanto que para aproximadamente la mitad de ellos, ésta era moderada. A los seis meses de la administración de rivastigmina, una proporción cuatro veces mayor de cuidadores notificó la reducción de la carga de la atención, en comparación con aquellos que la consideraron mayor (40.3% versus 10.3%).

En relación con el uso de medicación psicotrópica, se constató que 23% de los integrantes de la cohorte empleaba algún antidepresivo al inicio del estudio, el 19% requería la prescripción de antipsicóticos, el 14% utilizaba ansiolíticos y el 7%, agentes hipnóticos. El porcentaje de sujetos que continuaba con estas indicaciones no difirió sustancialmente al término de la investigación, y la modificación de las dosis fue infrecuente, pero mayor cantidad de pacientes redujo la dosis o suspendió algún fármaco psicotrópico, en comparación con aquellos que debieron recibir aumento de dosis.

Discusión

Los principales hallazgos de este trabajo, realizado en circunstancias de la práctica clínica corriente, demostraron que la utilización de rivastigmina es beneficiosa para la mayoría de los pacientes con EA, ya sea que residan en su domicilio o en hogares para ancianos. Estas pruebas se suman a las obtenidas en numerosos ensayos clínicos previos, aleatorizados y controlados con placebo.

La evaluación de los pacientes incluidos en el estudio, mediante instrumentos de fácil aplicación, confirmó la elevada prevalencia de los trastornos de atención, ansiedad, apatía y agitación, aun cuando la enfermedad presentaba gravedad leve o moderada. La administración de rivastigmina resultó en la mejora de estos síntomas en la mayor parte de los sujetos tratados, incluidos aquellos que residían en hogares de cuidado para ancianos, en los que la enfermedad suele encontrarse en etapas más avanzadas. La mejoría de los trastornos conductuales y del estado de ánimo se tradujo en la reducción de la carga de trabajo percibida por los cuidadores de los pacientes, lo que constituye una ventaja adicional del tratamiento.

 

Además, se constató disminución notable de las dificultades de atención, presentes en 90% de los pacientes al inicio del estudio. Varios autores han afirmado que los déficit de atención (por ejemplo, la incapacidad para concentrarse) pueden resultar especialmente problemáticos para pacientes con EA, dado que repercuten en forma directamente sobre su desempeño en las AVD. Un estudio publicado anteriormente demostró la superioridad de la rivastigmina, en comparación con el donepezilo, para mejorar aspectos relacionados con las AVD.

Los autores postulan que la eficacia de la rivastigmina para controlar los trastornos del estado de ánimo, la conducta y la atención en los individuos con EA puede relacionarse con su mecanismo de acción, es decir, con su capacidad para inhibir la BuChE, dado que se ha demostrado el predominio de la actividad de esta enzima sobre la AChE en pacientes afectados y, además, se ha observado mayor concentración de la primera enzima en áreas cerebrales fundamentales para el control de las manifestaciones neuropsiquiátricas, como el sistema límbico. El hecho de que la proporción de pacientes residentes en hogares para ancianos que presentó mejoría fuera superior a la de aquellos que mostraron progresión del deterioro podría interpretarse como una prueba a favor de que la inhibición de la BuChE adquiere mayor importancia en la medida que la gravedad de la enfermedad es mayor.

Por otra parte, el efecto más notorio de la rivastigmina sobre la utilización de fármacos psicotrópicos constituyó la reducción de la dosis o la suspensión de los agentes ansiolíticos en 23.6% de los sujetos que los recibían al inicio del estudio. Este hallazgo, junto con la reducción general de los síntomas de ansiedad de los pacientes, podría sugerir cierto efecto ansiolítico propio de la rivastigmina.

Conclusiones

Los hallazgos del estudio EXACT confirmaron la elevada prevalencia de las dificultades de atención, la apatía, la ansiedad y la agitación en los pacientes que presentan EA leve o moderada y demuestran la eficacia de la rivastigmina para mejorar estas manifestaciones en el contexto de la práctica diaria. Estos resultados se suman a las pruebas obtenidas previamente en ensayos clínicos aleatorizados y controlados y refuerzan la utilidad de instrumentos simples de valoración para evaluar los síntomas mencionados en los sujetos con EA. Se plantea la posibilidad de que la rivastigmina sea particularmente útil para mejorar el déficit de atención de los pacientes, ventaja que resultaría en su desempeño más adecuado durante las AVD, pero se requieren estudios con muestras de mayor tamaño y controlados para confirmar esta hipótesis.

 

Especialidad: Bibliografía - Neurología