Tratamiento de los Aneurismas Cirsoides Mediante Embolización por Punción Percutánea Directa

• AUTOR : Gupta A, Purkayastha S, Thomas B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Endovascular Treatment of Scalp Cirsoid Aneurysms
• CITA : Neurology India 56(2):167-172, Abr 2008
• MICRO : Los aneurismas cirsoides son malformaciones vasculares congénitas o adquiridas que pueden ser tratadas mediante embolización percutánea como alternativa a la resección quirúrgica y a la ligadura de los vasos aferentes. Este método seguro y eficaz requiere, en algunos casos, un tratamiento adyuvante con embolización transarterial para la eliminación de la irrigación profunda y la desvascularización completa de la lesión.

Introducción

Las malformaciones vasculares del cuero cabelludo, caracterizadas por la presencia de venas aumentadas de tamaño, tortuosas y en ocasiones con sectores varicosos, han recibido diferentes denominaciones a lo largo del tiempo. En 1757, Hunter define esta entidad como fístula arteriovenosa y, más tarde Brecht, en 1833, acuña el término de aneurisma cirsoide. También se hace referencia a esta enfermedad con el nombre de aneurisma racimoso, aneurisma serpentinum, angioma plexiforme o aneurisma arteriovenoso. En este trabajo, los autores describen su experiencia con la exposición de 15 casos de aneurismas cirsoides tratados mediante embolización, un nuevo procedimiento terapéutico que ha renovado el interés por esta alteración.

Materiales y métodos

Se registraron los aspectos clínicos de 15 pacientes con aneurismas cirsoides de cuero cabelludo tratados mediante punción directa e instilación de N-butil-cianoacrilato (NBCA) mezclado con aceite ionizado, con la utilización de embolización transarterial como tratamiento adyuvante en ciertos casos. Todos los participantes presentaban una masa pulsátil en cuero cabelludo con soplo auscultable, asociada con hemorragia activa (4 casos), tinnitus (9) o cefalea focal (7). El tamaño promedio de la masa vascular fue de 2 cm x 2 cm a 6 cm x 6 cm. En 7 de los casos las lesiones se ubicaron en la región frontoparietal, y en 4 se extendían a la región temporal; de los restantes, 4 se localizaban en la región temporal y 4 en la región occipital. En todos los pacientes, la compresión de la carótida ipsilateral o del vaso aferente principal determinó la reducción del tamaño y del soplo. En cuanto a su etiología, se observaron 12 malformaciones espontáneas o congénitas y 3 lesiones postraumáticas, todas ubicadas en la región frontoparietal. Tres pacientes habían recibido tratamiento previo mediante exéresis quirúrgica parcial o a través de la ligadura de los vasos que irrigaban la lesión (donde se observó la presencia de circulación colateral postratamiento).

Mediante la realización de radiografías simples y tomografía axial computarizada de cráneo se descartó la presencia de lesiones intracraneales asociadas. En todos los casos se realizó una angiografía completa de cerebro con cateterización selectiva de la carótida externa y de la carótida interna para certificar la localización, el tamaño de las arterias aferentes y el drenaje venoso de cada una de las malformaciones. Todos los aneurismas cirsoides tenían comunicaciones arteriovenosas múltiples. En los 7 pacientes con lesiones frontoparietales la irrigación provenía de una combinación de aportes de la arteria temporal superficial, de la arteria maxilar interna y de la arteria meníngea media, con dos casos en los cuales recibían aportes de la arteria facial y de ramas colaterales de la arteria oftálmica. Las lesiones temporales tenían una irrigación proveniente de la arteria temporal superficial, de la arteria meníngea media y de la arteria temporal profunda, mientras que las lesiones occipitales tenían un aporte bilateral de las arterias occipitales y, en algunos casos, de la arteria auricular posterior.

En todos los pacientes se embolizó el aneurisma cirsoide por punción directa bajo anestesia local. Para ello, se realizó una angiografía selectiva transarterial, con un abordaje en el sitio más cercano a la comunicación arteriovenosa. La punción se llevó a cabo a nivel del nidus cuando éste presentaba un aspecto glomeruliforme, o sobre el trayecto venoso ingurgitado más cercano al nidus en el caso de lesiones extensas con múltiples trayectos venosos dilatados. Se aplicó un anillo metálico ovoide con banda de goma en las venas colectoras, y se constató la adecuada compresión venosa a través de la inyección de contraste; se recurrió a la compresión manual cuando ésta fue adecuada. Una vez colocado dicho anillo se procedió a la instilación de una mezcla de cianoacrilato y lipiodol a nivel del nidus o de la vena colectora. El procedimiento fue repetido en los casos en los que el control angiográfico mostraba una lesión residual y en lesiones extensas. Para la embolización transarterial se emplearon partículas de alcohol polivinílico, gelfoam embebido en alcohol y NBCA. Este procedimiento fue utilizado como tratamiento adyuvante en lesiones que recibían aportes de arterias profundas.

Los pacientes fueron controlados el día posterior al procedimiento, al mes y luego cada 6 meses con exámenes clínicos, para descartar la recidiva de la lesión, principalmente mediante la ausencia de soplo. La realización de una angiografía fue considerada sólo en los casos con presunción de reaparición de la malformación.

Resultados

En 11 casos se observó la desaparición completa de la lesión en el control angiográfico definitivo posterior a la embolización, con un requerimiento de 2 a 6 punciones percutáneas por procedimiento. En los 4 pacientes restantes, 2 de los cuales tenían lesiones frontoparietales y 2 en la región occipital, se constató una desvascularización del 90%, con una reducción total luego de la embolización transarterial adyuvante. Luego del tratamiento, las lesiones se tornaron duras y tumefactas, y la mayoría de los participantes manifestó dolor en el sitio de la inyección que fue adecuadamente tratado con analgésicos por vía intravenosa. La única complicación registrada fue el escape de una pequeña cantidad de pegamento hacia la vena yugular externa durante la embolización de un aneurisma cirsoide occipital extenso, que no tuvo repercusiones clínicas. En un caso y por razones estéticas, se realizó la resección de la lesión luego de la embolización.

El seguimiento fue de 6 meses a 11 años en 13 de los pacientes. No se registraron la recurrencia de dolor, tinnitus o tumefacción. No hubo presunción de recidiva de la lesión en ningún caso, por lo que no hubo necesidad de repetir la angiografía.

Discusión

Las fístulas arteriovenosas de los tejidos blandos son más frecuentes a nivel del cuero cabelludo, donde ocurre el 50% de este tipo de lesiones. El aneurisma cirsoide está compuesto por arterias aferentes con una conexión fistulosa sin un lecho capilar interpuesto, clínicamente reconocible por la presencia de venas eferentes grandes y dilatadas. La etiología de esta enfermedad es, en su mayoría, congénita (80%), pero también en menor proporción (20%) pueden tener un origen postraumático relacionado con contusiones o heridas penetrantes (incluso iatrogénicas). Los casos familiares son raros.

El diagnóstico es principalmente clínico. Su presentación consiste en una tumefacción en el cuero cabelludo, de crecimiento gradual desde el nacimiento o a partir de un traumatismo cefálico, acompañada de dolor, cefalea pulsátil y soplo; con menos frecuencia se presenta con hemorragia de la lesión o con necrosis del cuero cabelludo y, rara vez, se asocia con epilepsia. Su evolución puede ser rápida durante la pubertad, la menstruación y el embarazo. La angiografía se realiza para definir las características de la malformación y para descartar un componente intracraneal. El diagnóstico diferencial principal es el sinus pericranii, que consiste en un conjunto de vasos venosos estructuralmente adheridos a la superficie externa del cráneo, en comunicación directa con el seno venoso intracraneal a través de las venas del diploe.

El tinnitus, las razones estéticas y la prevención de la hemorragia son indicaciones de tratamiento, que puede realizarse a través de la exéresis quirúrgica, la ligadura de los vasos aferentes, por embolización transarterial, embolización transvenosa, inyección de sustancias esclerosantes o mediante electrotrombosis. Los métodos más utilizados históricamente fueron la escisión quirúrgica, de aplicación limitada de acuerdo al tamaño de la lesión, y la ligadura de los vasos aferentes, que presenta la desventaja de impedir la realización de una embolización posterior. La embolización por vía transarterial o por vía transvenosa es aplicada como terapia definitiva o como complemento previo al tratamiento quirúrgico. En la embolización por punción directa primero se ocluye el flujo de salida a nivel de la estructura venosa inmediatamente distal a la conexión arteriovenosa mediante bandas elásticas, anillos elásticos o un dispositivo de compresión en forma de anillo. El procedimiento utilizado por los autores consistió en angiografías múltiples por punción directa, seguidas de un reajuste de la compresión venosa hasta la oclusión completa de la lesión, técnica denominada «cortador de galletas» por Duncan. La oclusión venosa permite que las sustancias esclerosantes utilizadas (NBCA, alcohol absoluto o resortes metálicos trombogénicos) se redistribuyan hacia los espacios vasculares adyacentes y logren una desvascularización efectiva. Una ventaja de este procedimiento es que no presenta riesgo de isquemia cutánea o de complicaciones importantes. Las nuevas técnicas de microcatéteres y de navegación distal han posibilitado la identificación de las ramas aferentes más próximas al nidus y la desvascularización permanente de la malformación arteriovenosa con la inyección intraarterial de NBCA, sin el riesgo de isquemia de los tejidos adyacentes. Sin embargo, esta técnica no es eficaz en lesiones con vasos aferentes múltiples, por lo que su utilización es adecuada sólo como complemento de la embolización por punción directa.

Conclusión

La embolización de los aneurismas cirsoides en forma directa por punción percutánea es un método seguro y efectivo. Puede utilizarse como complemento o como alternativa del tratamiento quirúrgico. Sin embargo, debido a la presencia de vasos aferentes profundos, en ocasiones es necesario el tratamiento adyuvante con embolización transarterial.

Especialidad: Bibliografía - Neurología