Efectividad del Tratamiento Farmacológico en la Mayoría de los Niños Epilépticos.

• AUTOR : Ravat S, Gupta R
• TITULO ORIGINAL : Antiepileptic Drugs in Pediatric Epilepsy
• CITA : Journal of Pediatric Neurosciences 3(1):7-15, Ene 2008
• MICRO : Las drogas antiepilépticas son efectivas para controlar las crisis en la mayoría de los niños. No obstante, la obtención de resultados satisfactorios requiere del seguimiento de determinadas pautas.

Introducción y Objetivos

Existen diferencias clínicas, etiológicas y terapéuticas entre la epilepsia observada en niños y la epilepsia observada en adultos. En el caso de los niños, el tratamiento con drogas antiepilépticas y las crisis epilépticas afectan el desempeño escolar, conductual y social. Por lo tanto, es necesario efectuar una evaluación exhaustiva y procurar un nivel significativo de apoyo. Respecto del tratamiento farmacológico, las drogas antiepilépticas son efectivas para controlar las crisis en la mayoría de los casos. No obstante, la obtención de resultados satisfactorios requiere del seguimiento de determinadas pautas.

A la hora de elegir el fármaco anticonvulsivo a administrar, se debe efectuar un diagnóstico correcto y comprender el mecanismo de acción de las drogas. Se recomienda tener en cuenta factores como la edad de inicio del trastorno, el tipo y la frecuencia de las crisis y el empleo de métodos diagnósticos complementarios como la electroencefalografía, entre otros. Es importante asesorar a la familia respecto de las características del tratamiento, cuya duración mínima será de 1 ó 2 años. Debe tenerse en cuenta que todos los anticonvulsivos tienen efectos adversos. Los trastornos cognitivos son efectos no deseados especialmente alarmantes y se observan en diferente medida al administrar cualquiera de las drogas.

Entre los puntos a discutir con la familia del paciente, se incluye la posible necesidad de efectuar una politerapia. No obstante, se recomienda dar preferencia a la monoterapia. De hecho, se informó que entre el 70% y el 90% de las formas de epilepsia pueden controlarse mediante la indicación de un solo antiepiléptico. Entre las ventajas de la monoterapia se destaca la aparición de menos efectos adversos y su reconocimiento más simple respecto de lo observado al combinar drogas. Ante el fracaso terapéutico con un agente determinado, debe verificarse su concentración plasmática. Si el fármaco resulta inefectivo, se recomienda su reemplazo por otra droga en lugar del agregado de un segundo agente. Si bien no existe consenso sobre la cantidad de monoterapias que deben intentarse antes de combinar fármacos, se recomienda utilizar dosis adecuadas de dos drogas antiepilépticas como mínimo.

La eficacia de éstas se debe evaluar según el control de las crisis. En ausencia de dicho control se recomienda aumentar la dosis, aunque esto implique superar el nivel plasmático terapéutico. El aumento de la dosis resulta más seguro si se emplean las drogas antiepilépticas más nuevas. Ante la necesidad de interrumpir un tratamiento, se recomienda hacerlo de manera gradual. Durante la suspensión, deberá comenzarse la terapia con el fármaco alternativo. En pacientes con crisis focales que no obtuvieron beneficios luego de 2 ó 3 intentos terapéuticos, puede considerarse la intervención quirúrgica. En el presente estudio se elaboró una revisión sobre las drogas disponibles para el tratamiento de la epilepsia en el ámbito pediátrico.

Carbamacepina

La carbamacepina es una droga antiepiléptica de primera línea que bloquea los canales de sodio. Es el agente de elección en caso de crisis parciales complejas y crisis secundariamente generalizadas. Su uso es controvertido en caso de las crisis generalizadas en los niños. Su administración puede empeorar algunos cuadros como las ausencias atípicas y las crisis tónicas y mioclónicas. La droga induce su propio metabolismo y puede ocasionar erupciones, leucopenia, ataxia, mareos y diplopía, entre otros efectos adversos. Para disminuir la aparición de estos efectos, la dosis debe ajustarse de manera paulatina. Por último, se recomienda el monitoreo de sus niveles plasmáticos.

Oxcarbacepina

La oxcarbacepina se emplea en caso de epilepsia y también es útil como estabilizador del estado de ánimo en pacientes bipolares. Es un derivado de la carbamacepina y comparten el mecanismo de acción. No obstante, a diferencia de este fármaco, la absorción de la oxcarbacepina es completa luego de su administración por vía oral y no induce su propio metabolismo. Se emplea como monoterapia o en combinación con otras drogas para el tratamiento de las crisis parciales en niños de 4 años en adelante. Sus efectos adversos son similares a los de la carbamacepina. No obstante, la frecuencia de leucopenia es inferior en comparación con lo observado al administrar esta última. En cuanto a la hiponatremia, la frecuencia verificada al emplear oxcarbacepina es superior en comparación con la frecuencia asociada con el tratamiento con carbamacepina.

Clobazam

El clobazam es una benzodiazepina con un efecto ansiolítico y sedativo bajo. Como toda benzodiazepina, es agonista de los receptores para ácido gamma aminobutírico tipo A (GABA-A). No obstante, también afecta la conductancia del calcio y la función de los canales de sodio. Se emplea como complemento del tratamiento de diferentes tipos de epilepsia pero es especialmente útil en caso de crisis parciales. Desafortunadamente, su administración se asocia con tolerancia y disminución de la efectividad luego de semanas a meses de tratamiento. Tiene los mismos efectos adversos que las demás benzodiazepinas. Se recomienda su uso durante los períodos de aumento de susceptibilidad para la aparición de crisis al cambiar de antiepiléptico y en el período perimenstrual.

Clonazepam

El clonazepam es una de las primeras benzodiazepinas que se utilizaron en pacientes epilépticos. Es de utilidad en caso de crisis generalizadas. En niños, se administra para complementar el tratamiento de las ausencias, los espasmos infantiles y las crisis mioclónicas, entre otros cuadros. Su efecto adverso más frecuente es la depresión del sistema nervioso central.

Diazepam

El diazepam es la primera benzodiazepina empleada para el tratamiento de los pacientes epilépticos. Se utiliza como adyuvante para la terapia de los individuos con epilepsia parcial y generalizada grave. También es de utilidad en caso de síndrome de Lennox-Gastaut. Su formulación rectal es efectiva para prevenir la aparición de crisis una vez controlado el cuadro. También es útil en niños con estado de gran mal epiléptico y para prevenir la aparición de crisis febriles.

Etosuximida

La etosuximida bloquea los canales de calcio tipo T a nivel talámico y se emplea para el tratamiento de las ausencias. La dosis terapéutica oscila entre 30 y 40 mg/kg/día y debe alcanzarse de manera paulatina. Sus efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales. No obstante, su administración no implica efectos no deseados graves.

Felbamato

El felbamato no es una droga de primera elección y su mecanismo exacto de acción es desconocido. Su uso se recomienda ante la respuesta inadecuada a otros tratamientos ya que puede provocar anemia aplásica e insuficiencia renal. Puede administrarse como monoterapia o en combinación con otros fármacos en caso de crisis parciales. Su empleo puede resultar útil en presencia de crisis parciales o generalizadas asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut, ausencias y espasmos infantiles, entre otros cuadros. Sus efectos adversos incluyen la aparición de náuseas, disminución del apetito, insomnio y vómitos, entre otros. A esto deben sumarse los efectos graves mencionados con anterioridad.

Fenitoína

La fenitoína es uno de los anticonvulsivos empleados con mayor frecuencia como monoterapia o en combinación con otras drogas. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de los canales de sodio y de la potenciación postetánica. Esto limita la propagación de las crisis. También inhibe la liberación de neurotransmisores dependiente de voltaje a nivel sináptico. Se emplea en caso de crisis parciales y generalizadas, síndrome de Lennox-Gastaut, estado de mal epiléptico y síndromes epilépticos de la infancia. Su administración por vía intravenosa es de utilidad durante el período neonatal ante el fracaso del tratamiento con fenobarbital. La fenitoína es metabolizada en el hígado por las enzimas del citocromo P450 (CYP450). Su inoculación intramuscular puede generar necrosis. Los efectos adversos agudos relacionados con la toxicidad de la droga son la ataxia y el nistagmo. Su uso crónico puede generar hiperplasia gingival e hirsutismo, neuropatía y degeneración cerebelosa, entre otros cuadros.

Fosfenitoína

La fosfenitoína es una prodroga de la fenitoína cuyo mecanismo principal de acción consiste en la modulación de los canales de sodio. Es hidrosoluble y puede administrarse por vía intravenosa e intramuscular con una velocidad superior a la necesaria para administrar fenitoína. Además, tiene una incidencia menor de efectos adversos locales en comparación con esta última. La fosfenitoína está aprobada para el tratamiento de los pacientes que no pueden recibir fenitoína. No se recomienda su empleo en niños menores de 5 años. Los efectos adversos son similares a los de la fenitoína, aunque ocasiona hipotensión con menos frecuencia y parestesias con mayor frecuencia que dicha droga. En pacientes con insuficiencia renal terminal, la administración de fosfenitoína puede provocar hiperfosfatemia.

Gabapentín

El gabapentín se une a receptores asociados con los canales de calcio a nivel del neocortex cerebral y el hipocampo. No obstante, se desconoce su mecanismo de acción preciso. Se emplea como monoterapia o como complemento del tratamiento de los pacientes con crisis parciales. Puede provocar cambios del estado de ánimo, dificultades de concentración, hiperactividad, somnolencia, mareos, ataxia y cefaleas, entre otros efectos adversos. Se recomienda precaución al administrarlo a pacientes con insuficiencia renal debido al riesgo de intoxicación. Por último, se informaron casos de hepatotoxicidad asociada con su empleo.

Lamotrigina

La lamotrigina es un anticonvulsivo de amplio espectro que bloquea los canales de sodio dependientes de voltaje y estabiliza la membrana neuronal. Esto inhibe la liberación de neurotransmisores excitadores. Es efectiva como monoterapia o adyuvante para el tratamiento de los pacientes con crisis parciales, generalizadas, ausencias atípicas, crisis tónicas o atónicas y síndrome de Lennox-Gastaut pero puede empeorar las crisis mioclónicas. La administración junto con valproato aumenta su concentración y requiere la disminución de la dosis. El efecto adverso más importante de la lamotrigina son las erupciones que pueden agravarse y generar un síndrome de Stevens-Johnson. Otros efectos no deseados de la droga son las cefaleas, las discrasias sanguíneas, la diplopía y los trastornos gastrointestinales.

Levetiracetam

El mecanismo de acción del levetiracetam incluye su unión con la proteína de las vesículas sinápticas SV2A. Es efectivo como adyuvante del tratamiento de los pacientes con crisis parciales refractarias y en caso de crisis generalizadas. No se recomienda su empleo en menores de 4 años. Su tolerabilidad es relativamente adecuada. Entre los efectos adversos más frecuentes asociados con su administración se incluyen los mareos, la somnolencia y la astenia. En niños, la droga puede provocar trastornos conductuales. También se informaron algunos casos de psicosis reversible.

Fenobarbital

El fenobarbital es el anticonvulsivo más antiguo y económico. Se une al receptor GABA-A y prolonga la apertura del canal de cloro. Además, las concentraciones elevadas de la droga disminuyen la conductancia del sodio y del potasio. La aparición de trastornos cognitivos limita su empleo en pacientes de todas las edades. No obstante, está indicado para el tratamiento de todo tipo de crisis epilépticas, excepto las ausencias, y es el fármaco de primera línea para el tratamiento de las crisis neonatales. Su interrupción debe ser gradual ya que se asocia con un riesgo de crisis. Además del deterioro cognitivo, puede provocar sedación, mareos, nistagmo y ataxia. En niños, la administración de fenobarbital puede generar una hiperactividad paradojal. Por último, su utilización a largo plazo se vincula con engrosamiento de los rasgos faciales, osteomalacia, contracturas de Dupuytren y atrofia cerebelosa.

Primidona

La primidona se convierte en fenobarbital una vez que ingresa al organismo. En consecuencia, su eficacia y efectos adversos se asemejan a los de dicha droga. Se emplea como complemento del tratamiento de los neonatos que presentan crisis epilépticas. Entre sus efectos no deseados se incluyen sedación, mareos y náuseas. El comienzo del tratamiento con dosis bajas de la droga disminuye la incidencia de estos efectos.

Tiagabina

La tiagabina se emplea como antiepiléptico y para el tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico. Es un inhibidor selectivo de la recaptación del GABA y se usó como droga adyuvante de segunda línea en individuos con crisis parciales y secundariamente generalizadas refractarias. También se recomienda como adyuvante del tratamiento de las crisis parciales en sujetos mayores de 12 años. Entre sus efectos adversos se incluyen confusión, dificultades del habla, sedación y parestesias. Por último, se informó la aparición de estado epiléptico asociado con la administración de tiagabina.

Topiramato

El topiramato favorece la activación de los canales de cloro del receptor GABA-A, inhibe la neurotransmisión excitadora al actuar sobre los receptores de glutamato, modula la conductancia de los canales de sodio e inhibe a la anhidrasa carbónica cerebral. Se emplea para el tratamiento de los pacientes con crisis parciales o generalizadas. También es de utilidad en caso de síndrome de Lennox-Gastaut. Puede administrarse como monoterapia o en combinación con otras drogas. Entre sus efectos adversos se incluyen los trastornos cognitivos, las parestesias, las dificultades en la concentración, la anorexia y la acidosis metabólica. Además, se informó que puede provocar glaucoma de ángulo estrecho.

Valproato

El valproato es una droga de amplio espectro antiepiléptico que aumenta la concentración de GABA al inhibir su metabolismo. Es la droga de elección en caso de epilepsia idiopática generalizada. También es de utilidad en pacientes con ausencias típicas, epilepsia mioclónica juvenil, epilepsia fotosensitiva y síndrome de Lennox-Gastaut. Se emplea como segunda opción en niños con espasmos infantiles y en caso de epilepsia focal y crisis febriles. Su administración está contraindicada en presencia de disfunción hepática y trastornos mitocondriales. Entre sus efectos adversos se incluye la aparición de dispepsia, aumento ponderal, edemas, mareos, caída de cabello y sedación. Puede ocasionar hepatotoxicidad potencialmente fatal, especialmente en pacientes menores de 3 años o en caso de politerapia. Otros efectos no deseados asociados con el empleo de valproato son la enuresis nocturna, las discrasias sanguíneas, la trombocitopenia y el síndrome de ovario poliquístico.

Vigabatrín

El vigabatrín es un inhibidor irreversible de la GABA transaminasa que aumenta el nivel sináptico de GABA. Es la droga de elección para el tratamiento de los pacientes con espasmos infantiles pero puede empeorar las crisis mioclónicas y las ausencias generalizadas. La respuesta a la terapia en caso de espasmos infantiles demora una o dos semanas. El tratamiento debe mantenerse durante pocos meses para evitar la aparición de defectos del campo visual. Su interrupción debe ser paulatina, de lo contrario aumenta el riesgo de crisis epilépticas. Sus efectos adversos principales son la sedación, el insomnio, la depresión, la agitación y el aumento ponderal. Puede causar una disminución irreversible del campo visual y exacerbar las crisis en caso de epilepsia mioclónica no progresiva y síndrome de Lennox-Gastaut.

Zonisamida

La zonisamida inhibe la recaptación de GABA y estimula la recaptación de glutamato. Se emplea para el tratamiento de los pacientes con crisis generalizadas, ausencias y espasmos infantiles. Además, sería útil en caso de epilepsia mioclónica progresiva y encefalopatía epiléptica infantil. Su administración puede ocasionar somnolencia, disminución del apetito, mareos, ataxia, reacciones psicóticas, nefrolitiasis y oligohidrosis.

Acetazolamida

La acetazolamida inhibe la anhidrasa carbónica y es efectiva para el tratamiento de los pacientes con crisis parciales o generalizadas. Su efecto disminuye luego de 3 a 6 meses debido a la aparición de tolerancia. No obstante, la interrupción del tratamiento y su readministración posterior es efectiva. En general, se emplea en combinación con otras drogas en pacientes con epilepsia grave que no responden a la terapia. La acetazolamida puede provocar hipersensibilidad aguda, anorexia, parestesias, acidosis metabólica y litiasis renal, entre otros efectos adversos.

Hormonas

La adrenocorticotrofina (ACTH) y los esteroides se emplean para el tratamiento de los pacientes con síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastaut y otros cuadros refractarios. Su mecanismo de acción no se conoce en profundidad. La mayoría de los niños tratados con estas hormonas presentan disturbios conductuales como irritabilidad y rasgos cushingoides. También puede observarse la aparición de hipertensión, infecciones, hipopotasemia, hiperglucemia e insuficiencia cardíaca congestiva.

Piridoxina

La dependencia de piridoxina es un error congénito del metabolismo. Se diagnostica en niños de hasta 2 años de edad con crisis criptogénicas refractarias que remiten luego de minutos a horas de administración intravenosa de la vitamina. Además, se recomendó el uso de dosis elevadas de piridoxina en pacientes con espasmos infantiles.

Recomendaciones terapéuticas

Todos los pacientes epilépticos requieren un monitoreo a largo plazo ya que sufren una entidad crónica. Dicho seguimiento debe incluir la identificación de los efectos adversos del tratamiento y la vigilancia del cumplimiento terapéutico. Es aconsejable administrar la dosis mínima efectiva de las drogas antiepilépticas. Ante la necesidad de politerapia se recomienda administrar fármacos con mecanismos de acción y efectos adversos diferentes para evitar una acción aditiva. También es de utilidad el monitoreo de los niveles plasmáticos de las drogas combinadas para identificar posibles interacciones. La combinación de tres o más sustancias no es recomendable ya que su eficacia no está demostrada. Ante la presunción de toxicidad es de utilidad la determinación de los niveles plasmáticos de la droga. La aparición de recaídas múltiples puede observarse en caso de alteraciones estructurales cerebrales, ante la necesidad de politerapia y en presencia de alteraciones electroencefalográficas significativas o retraso mental.

El objetivo del tratamiento es el control clínico de las crisis. Por lo tanto, el electroencefalograma tiene un papel secundario y no debe esperarse la supresión completa de la actividad epileptiforme para interrumpir el tratamiento. La suspensión de la terapia sólo debe considerarse ante la ausencia de crisis durante 2 años. No obstante, en los casos graves se recomienda continuar el tratamiento durante un período más prolongado. Su interrupción debe ser gradual y llevarse a cabo durante un período de 6 meses a un año. Por último, la cirugía puede ser una opción adecuada en pacientes con epilepsia con crisis parciales.

Especialidad: Bibliografía - Neurología