Las Drogas Antiepilépticas Pueden ser Utiles en Caso de Trastornos de la Alimentación

• AUTOR : McElroy S, Guerdjikova A, Hudson J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Role of Antiepileptic Drugs in the Management of Eating Disorders
• CITA : CNS Drugs 23(2):139-156, 2009
• MICRO : Las drogas antiepilépticas tienen un papel creciente en el campo terapéutico de los trastornos de la alimentación. Esto es especialmente cierto respecto del empleo de topiramato en caso de trastorno por atracones y bulimia nerviosa.

Introducción y Objetivos

Desafortunadamente existe una cantidad significativa de pacientes con trastornos de la alimentación que no responden de manera adecuada al tratamiento. Los resultados de numerosos estudios permiten sugerir que las drogas antiepilépticas podrían ser útiles en dichos casos. En el presente estudio se evaluó la información disponible al respecto obtenida mediante una búsqueda bibliográfica en la base de datos MEDLINE.

Trastornos de la alimentación

La anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y la pica son trastornos de la alimentación reconocidos en la décima Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) y en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). La AN se caracteriza por la pérdida de peso deliberada, el temor ante el aumento ponderal, la alteración de la imagen corporal y la presencia de amenorrea. La BN consiste en la presencia de episodios recurrentes de atracones y de conductas compensatorias inapropiadas destinadas a evitar el incremento de peso. La pica se define como la ingesta reiterada de sustancias no nutritivas. Además de los diagnósticos principales, existen cuadros subclínicos y presentaciones atípicas de AN y BN que son considerados trastornos de la alimentación no especificados. En el DSM-IV también se incluyen otros trastornos como la rumiación. Además, existen cuadros que no se incluyeron en ninguna de las clasificaciones diagnósticas como la ingesta nocturna y el trastorno de la alimentación relacionado con el sueño. Los trastornos de la alimentación no especificados serían más frecuentes que los cuadros definidos de AN y BN. Por ejemplo, el trastorno por atracones se considera un trastorno no especificado y su frecuencia supera a la frecuencia combinada de AN y BN. En cuanto a la pica, el trastorno por rumiación y otros, la información epidemiológica disponible es escasa. No obstante, se propuso que su frecuencia sería superior a la esperada.

La AN, la BN y el trastorno por atracones se asocian con morbilidad clínica, trastornos psiquiátricos y disminución de la calidad de vida, y su etiología responde a factores genéticos y ambientales. El tratamiento psicológico de los pacientes que sufren dichos trastornos es fundamental. Asimismo, muchos enfermos reciben tratamiento farmacológico, principalmente antidepresivo. De acuerdo con las recomendaciones actuales, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) resultan útiles en caso de BN y trastorno por atracones. De hecho, el ISRS fluoxetina es la única droga aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la BN. Otros fármacos que pueden ser de utilidad en caso de trastornos de la alimentación son la sibutramina, el ondansetrón, la atomoxetina y la olanzapina. No obstante, los estudios sobre su utilización son insuficientes. A pesar de la existencia de drogas útiles, muchos pacientes responden de manera inadecuada al tratamiento. En estos casos, es necesario contar con alternativas farmacológicas.

Fundamentos para el empleo de drogas antiepilépticas

Las drogas antiepilépticas son eficaces para el tratamiento de diferentes entidades neuropsiquiátricas relacionadas con los trastornos de la alimentación como el trastorno bipolar, la migraña, los trastornos de ansiedad, los trastornos de personalidad, el uso indebido de sustancias y la obesidad. Su utilidad para el tratamiento de algunos pacientes que sufren dichas condiciones permite sugerir que también pueden ser de utilidad para tratar el trastorno de la alimentación asociado o al menos el trastorno psiquiátrico comórbido. Además, muchos fármacos antiepilépticos tienen un efecto sobre el peso corporal y el apetito. Por ejemplo, el valproato, el gabapentín y la pregabalina aumentan el apetito y el peso corporal. En cambio, el topiramato, la zonisamida y el felbamato tienen la acción contraria. Estos efectos podrían resultar terapéuticos en pacientes con trastornos de la alimentación.

Drogas antiepilépticas de primera generación

En general, la administración de fenitoína no afecta el peso corporal y no se indica en caso de trastornos psiquiátricos. No obstante, existe información preliminar que señala la posible efectividad de la droga en pacientes con manía bipolar. En estudios realizados en sujetos con trastornos por atracones o ingesta compulsiva se hallaron resultados contradictorios. En un trabajo efectuado en pacientes obesos con ingesta compulsiva, la fenitoína no resultó significativamente útil en comparación con el placebo. En cambio, en otro trabajo realizado en mujeres que presentaban trastorno por atracones, la droga resultó de utilidad para disminuir la frecuencia de los atracones en comparación con el placebo. Más aún, el 42% de los participantes presentó respuesta al tratamiento y se observó un caso de remisión. Además de los estudios controlados mencionados existen otros abiertos sobre el empleo de fenitoína en pacientes con ingesta compulsiva y pesos corporales variados que sugieren la utilidad de la droga. No obstante, se propuso que dicha utilidad se verifica en presencia de epilepsia ya que los sujetos con trazados anormales en el electroencefalograma presentaron una probabilidad superior de respuesta a la terapéutica. Por último, se informó un caso de respuesta adecuada al tratamiento con fenitoína combinada con psicoterapia en pacientes con AN.

La carbamazepina es una droga antiepiléptica que se emplea para el tratamiento de pacientes con alteraciones psiquiátricas como el trastorno bipolar. En un estudio controlado realizado en sujetos con BN no se observaron diferencias significativas de respuesta terapéutica al administrar carbamazepina o placebo. En cambio, se informó el caso de un paciente con trastorno por atracones que presentó remisión completa al recibir carbamazepina. También se informaron otros casos de mejoría al recibir la droga, aunque la diferencia de respuesta frente al placebo no fue significativa. Debe destacarse que el sujeto que presentó remisión completa también padecía un trastorno ciclotímico que mejoró al administrar el fármaco. En pacientes con AN y ciclotimia se informó que la administración de carbamazepina combinada con litio resulta en la eliminación de los atracones y en la mejoría del estado anímico. Por último, un sujeto que presentaba pica asociada con un glioblastoma respondió de manera satisfactoria a la administración de carbamazepina.

El empleo de valproato en pacientes con trastornos de la alimentación se evaluó en informes de casos. Según los datos disponibles, la droga fue efectiva al emplearse para el tratamiento de mujeres jóvenes hospitalizadas con diagnóstico de BN en comorbilidad con trastorno bipolar que presentaban ciclado rápido. Dos de las pacientes recibieron monoterapia con valproato y una recibió dicha droga combinada con litio. También se informó la utilidad del tratamiento combinado con valproato y clonazepam en una paciente de 13 años que presentaba AN y epilepsia. Debe considerarse que el valproato puede aumentar el peso corporal y empeorar los atracones en pacientes con trastorno por atracones en comorbilidad con trastorno bipolar.

Drogas antiepilépticas de segunda generación

La administración de topiramato se asocia con la aparición de anorexia y disminución ponderal. De acuerdo con lo informado en estudios controlados y aleatorizados efectuados en un total de 640 pacientes con trastornos de la alimentación, el fármaco tiene una utilidad terapéutica superior frente al placebo. Por ejemplo, en sujetos con BN el topiramato disminuyó la frecuencia de los atracones y provocó la remisión del cuadro en mayor medida que el placebo. Además, la terapia con topiramato resultó útil para mejorar los síntomas de ansiedad y depresión y la condición global de los pacientes. También se informó que el fármaco disminuye significativamente el peso corporal de los sujetos con BN. En caso de trastorno por atracones y obesidad, el tratamiento con topiramato fue significativamente superior frente al placebo para disminuir la frecuencia de los atracones, la gravedad de la enfermedad y la sintomatología obsesivo-compulsiva. Otros parámetros que mejoraron fueron el peso y el índice de masa corporal. Debe destacarse que la continuidad del tratamiento al finalizar el período de estudio a doble ciego se asoció con beneficios duraderos. Otros síntomas relacionados con el trastorno por atracones que presentaron mejoría al administrar topiramato fueron la impulsividad y el desempeño social y familiar. Asimismo, el tratamiento fue significativamente útil para alcanzar la remisión del cuadro en comparación con la administración de placebo y su utilidad también se verificó en combinación con la terapia cognitivo conductual. Existen estudios abiertos adicionales cuyos resultados coinciden con lo mencionado. El empleo de topiramato en pacientes con AN arrojó resultados heterogéneos. Mientras que en un caso la droga fue significativamente útil, en otro caso su administración empeoró el cuadro clínico. Además, se informó que los trastornos de la alimentación pueden asociarse con abuso de topiramato con el objetivo de lograr una disminución ponderal.

La administración de la droga antiepiléptica zonisamida se asocia con reducción de peso y anorexia y puede ser de utilidad en pacientes obesos. Según lo hallado en un estudio abierto efectuado en sujetos obesos con trastorno por atracones, el fármaco se asoció con una disminución significativa de la frecuencia de los atracones, del índice de masa corporal, del peso corporal y de la gravedad global de la enfermedad. En un ensayo controlado llevado a cabo en pacientes obesos con trastorno por atracones, la zonisamida fue significativamente superior frente al placebo para disminuir la frecuencia de los atracones, el peso corporal y el índice de masa corporal. Se informó la utilidad de la administración de oxcarbazepina en sujetos con BN que presentaban conductas de automutilación. Por último, en pacientes epilépticos tratados con levetiracetam se observó una disminución significativa del peso corporal y del placer asociado con la ingesta de alimentos. No obstante, también se informó la aparición de pica en un sujeto tratado con dicha droga.

Discusión

El topiramato y la zonisamida podrían ser de utilidad para el tratamiento de los pacientes con determinados trastornos de la alimentación. El topiramato tiene un espectro amplio de acción en sujetos que presentan atracones, conductas de purga y obesidad. Esto lo convierte en una droga potencialmente útil en caso de trastorno por atracones y BN. Sin embargo, su administración se asocia con efectos adversos como las alteraciones de la concentración, atención y memoria que pueden disminuir la adhesión al tratamiento. La zonisamida puede ser útil en pacientes con trastorno por atracones y obesidad. Sin embargo, también presenta efectos adversos que limitan el cumplimiento terapéutico. La fenitoína podría ser efectiva en sujetos con conductas compulsivas o AN. Esto se observa especialmente en caso de comorbilidad con epilepsia. La carbamazepina y el valproato también pueden resultar útiles en pacientes con BN o AN en comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o neurológicos. No obstante, ambos agentes provocan aumento de peso y los resultados de los estudios disponibles son heterogéneos o negativos.

Los mecanismos de acción de las drogas antiepilépticas que favorecen su empleo en pacientes con trastornos de la alimentación se desconocen. Se propuso que el topiramato o la zonisamida disminuyen el apetito y aumentan la saciedad. Esto resultaría en la mejoría del cuadro clínico en caso de trastorno por atracones y provocaría el descenso ponderal. Además, las drogas pueden afectar los sistemas neurales asociados con la conducta alimentaria. También es posible que dichas drogas disminuyan la ingesta motivada por las características de recompensa del alimento. Esta teoría coincide con la concepción de algunos trastornos de la alimentación como adicciones a la comida. Otro mecanismo de acción que favorecería el efecto de las drogas antiepilépticas en pacientes con trastornos alimentarios es la acción específica sobre la impulsividad. En coincidencia, la AN y la BN y otros trastornos de la alimentación pueden caracterizarse por la presencia de impulsividad patológica. Se sugiere que algunos fármacos antiepilépticos tienen efectos directos sobre el metabolismo que pueden resultar en una disminución ponderal. Por último, en algunos casos es posible observar un efecto terapéutico sobre una entidad comórbida que puede guardar una relación etiológica con el trastorno alimentario. Son necesarios estudios adicionales que permitan comprender mejor la relación entre el funcionamiento neurológico y psiquiátrico, la conducta alimentaria y la regulación del peso.

Conclusión

Las drogas antiepilépticas tienen un papel creciente en el campo terapéutico de los trastornos de la alimentación. Esto es especialmente cierto respecto del empleo de topiramato en caso de trastorno por atracones y BN. Son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.

Especialidad: Bibliografía - Neurología