Los AINE Tienen Indicaciones Precisas en Algunas Patologías Oftalmológicas: Normas de Tratamiento

• AUTOR : Colin J
• TITULO ORIGINAL : The Role of NSAIDs in the Management of Postoperative Ophthalmic Inflammation
• CITA : Drugs 67(9):1291-1308, 2007
• MICRO : Los antiinflamtorios no esteroides (AINE) han demostrado ser de utilidad en el tratamiento de diversas situaciones clínicas en oftalmología. En este trabajo se revisan las aplicaciones de los principales AINE aprobados por la Food and Drug Administration en el tratamiento de inflamaciones oculares no infecciosas.

Introducción

La historia de la aspirina y de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) ha evolucionado en forma conjunta. El salicilato es el componente activo de la aspirina, a partir del cual se desarrolló el compuesto sintético de salicilato; posteriormente se descubrieron los corticoides, pero al evaluar los efectos adversos que producían, se volvió al estudio de los salicilatos y la búsqueda de nuevos compuestos para el tratamiento de la inflamación. El primer AINE fue la indometacina, que se utilizaba en forma tópica para el tratamiento de las inflamaciones oculares. Para estas afecciones, los AINE en forma tópica son más eficaces que por vía sistémica; así, demostraron ser útiles en la prevención de la miosis intraoperatoria, el edema macular cistoide y en el tratamiento del dolor posterior a la cirugía refractaria. En este trabajo se revisan las aplicaciones de los principales AINE aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU., en el tratamiento de las inflamaciones oculares no infecciosas. También se discute la aplicación de los AINE en otras condiciones oftalmológicas como el dolor, la miosis intraquirúrgica y la conjuntivitis alérgica.

Estas drogas se clasifican en 6 grupos según su composición química: los indoles (indometacina), los ácidos fenilacéticos (diclofenac, bromfenac), los ácidos fenilalcanoicos (flurbiprofeno, suprofeno y ketorolac), los salicilatos, los fenamatos y las pirazolonas, y se comercializan en forma de solución en distintas concentraciones para su aplicación ocular. Con respecto a su farmacocinética, cabe mencionar que inhiben la síntesis de prostaglandinas (PG) mediante la inhibición de la ciclooxigenasa; además, pueden suprimir la movilidad y quimiotaxis de los polimorfonucleares, inhiben la síntesis de algunas citoquinas, reducen la activación de los mastocitos y, por último, tendrían una acción leve de remoción de los radicales libres.

Principales situaciones clínicas y sus tratamientos

Inflamación ocular posoperatoria

La inflamación ocular posoperatoria de tipo no infecciosa se relaciona con la síntesis y liberación de PG desde los tejidos uveales. Puede producir la disrupción de las barreras oculosanguíneas y afectar varios tejidos como la conjuntiva, la esclera, la córnea, el humor acuoso, el iris, el cuerpo ciliar, la coroides, la reina, el humor vítreo y el nervio óptico. En general, para el control y tratamiento de este tipo de inflamación se utilizaban los corticoides, pero la FDA ha aprobado el uso de ketorolac, diclofenac, bromfenac y nepafenac. Si el proceso inflamatorio es consecuencia de la cirugía de cataratas se puede utilizar indometacina, flurbiprofeno, ketorolac, diclofenac, nepafenac y bromfenac; estos fármacos han demostrado ser superiores a los corticoides. Un trabajo de comparación realizado en forma aleatorizada con ketorolac al 0.5% fue superior al placebo y en otro trabajo tuvo la misma eficacia que el tratamiento combinado de AINE con corticoides para prevenir la miosis intraquirúrgica. Además, los AINE proveen estabilización de la presión intraocular y reducción del riesgo de infecciones secundarias. Los fármacos utilizados incluyen la suspensión de nepafenac al 0.1%, de diclofenac, ketorolac trometamina al 0.5%, flurbiprofeno al 0.03% y bromfenac al 0.09%.

Edema macular cistoide

La prevención y el tratamiento del edema macular cistoide (EMC) es importante pues es una de las principales causas de pérdida de la agudeza visual. No es una enfermedad en sí misma sino la consecuencia de la acumulación de fluidos en la retina. Si bien la fisiopatología no está claramente elucidada, se relaciona con un proceso inflamatorio y, por lo tanto, las PG serían los mediadores de esta alteración. Si bien la FDA no ha aprobado tratamiento alguno para esta afección, un metaanálisis informó que la terapia con AINE tópicos sería efectiva. Las recomendaciones de O’Brien para el uso de AINE tópicos son diferentes si los pacientes se encuentran o no en riesgo: en aquellos que no presentan riesgo de evolución a EMC se realiza un tratamiento de 1 a 2 días antes de la cirugía y de 3 a 4 semanas después de ésta, en tanto que en los sujetos que sí se encuentran en riesgo de presentar CME, se administran AINE 1 semana antes de la cirugía, 4 semanas luego de ésta y después por varios meses. En general, las drogas empleadas incluyen diclofenac 0.1%, ketorolac 0.5%, flurbiprofeno 0.03% e indometacina 1%.

Midriasis

El mantenimiento de la midriasis durante la cirugía de cataratas es fundamental para permitir el acceso adecuado al cristalino y, de esta forma, extraerlo e implantar en su lugar la lente correctiva. Sin embargo, durante la cirugía, la síntesis de PG produce miosis y causa constricción papilar; de esta forma, la intervención es mucho más dificultosa. Tanto el flurbiprofeno 0.03% como el suprofeno 1% han sido los primeros AINE aprobados por la FDA para inhibir la miosis quirúrgica. Un trabajo que comparó el flurbiprofeno 0.03% y el diclofenac 0.1% no informó diferencia entre ambos fármacos para la inhibición de la miosis quirúrgica. En otro estudio, el ketorolac 0.5% también demostró ser eficaz en este aspecto.

Dolor posquirúrgico

En el caso del manejo del dolor posquirúrgico tanto el diclofenac como el ketorolac están aprobados por la FDA. Un trabajo informó que la administración del AINE unos días antes de la cirugía puede inhibir el dolor en forma más efectiva. En este caso, el ketorolac se emplea al 0.4%, se administra 1 gota 4 veces al día durante 4 días. Su uso puede combinarse con antimicrobiales, beta bloqueantes, drogas ciclopléjicas y midriáticos. Un trabajo que comparó el diclofenac 0.1% y nepafenac 0.1% informó que los pacientes tratados con la segunda droga tuvieron menor nivel de dolor posoperatorio. En varios trabajos controlados con placebo, el ketorolac fue superior en su capacidad de disminuir el dolor.

Conjuntivitis alérgica

Este trastorno afecta a más del 15% de la población mundial y 30% al considerar el mundo occidental desarrollado. La ciclooxigenasa y la lipooxigenasa desempeñan un papel importante en su producción. Si bien los corticoides tópicos son útiles en el tratamiento de la alergia, pueden tener efectos adversos no deseados; por ello, la aplicación tópica de AINE es más efectiva.

El autor concluye que el mecanismo principal por el cual los AINE son de utilidad por vía tópica en el ojo reside en la inhibición de la síntesis de PG. Estas drogas son superiores a los corticoides tópicos pues, a diferencia de éstos, los AINE no causan complicaciones locales o sistémicas graves. La producción de nepafenac es un paso importante en el tratamiento local con AINE. El investigador aconseja evaluar con cuidado las posibles interacciones con otras drogas y, en caso de falta de respuesta clínica, tener en cuenta otras situaciones además de sólo cambiar el fármaco empleado. En suma, la administración apropiada, la evaluación diligente y el entendimiento de la farmacodinamia de los AINE permiten que estos tratamientos sean seguros y efectivos.

Especialidad: Bibliografía - Oftalmología