Comparan la Anestesia Convencional con una Nueva Técnica durante la Cirugía de Cataratas

• AUTOR : Perone JM, Popovici A, Reynders S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Safety and Efficacy of Two Ocular Anesthetic Methods for Phacoemulsification: Topical Anesthesia and Viscoanesthesia (VisThesiaTM)
• CITA : European Journal of Ophthalmology 17(2):171-177, Mar 2007
• MICRO : Durante la cirugía de cataratas mediante facoemulsificación, el dolor fue similar entre los pacientes que recibieron anestesia tópica e intracameral convencionales o un nuevo producto anestésico con lidocaína, pero la reducción de la densidad del endotelio corneal fue mayor en el segundo grupo.

Introducción

Durante los procedimientos de facoemulsificación y colocación de una lente intraocular ya es habitual la aplicación tópica de agentes anestésicos, dado que se ha demostrado que su efecto es similar al obtenido con la anestesia peribulbar. Algunos estudios han comunicado que la eficacia de los agentes tópicos es mayor cuando se agrega lidocaína dentro de la cámara anterior del ojo (anestesia intracameral), al inicio de la cirugía de cataratas. Además, ha comenzado a comercializarse un nuevo producto que contiene una combinación de anestesia tópica e intracameral, que incluye una sustancia viscoelástica (hialuronato de sodio) y lidocaína, que podría ofrecer ventajas adicionales en la protección de la córnea. Los autores de este ensayo clínico compararon la seguridad y la eficacia del nuevo producto mencionado, con el procedimiento habitual de anestesia y facoemulsificación, durante la cirugía de cataratas.

Metodología del estudio

El ensayo clínico contó con diseño prospectivo y se realizó en el departamento de oftalmología de un centro hospitalario regional de Francia. Se analizaron los resultados obtenidos luego de 114 procedimientos de extracción de cataratas mediante facoemulsificación y colocación de una lente intraocular, realizados en 83 pacientes. El mismo cirujano efectuó todas las intervenciones quirúrgicas, entre los meses de mayo y julio de 2005.

Los criterios de inclusión de los participantes requirieron el diagnóstico de alteración de la visión debido a la presencia de cataratas y la ausencia de cualquier cirugía o enfermedad ocular previas.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos; uno de ellos (59 ojos) recibió anestesia tópica e intracameral convencionales, sin lidocaína, mientras que en el otro (55 ojos) se utilizó el nuevo implemento quirúrgico, provisto en envases individuales con lidocaína al 2% y hialuronato de sodio al 0.3% para la anestesia tópica, y una jeringa estéril (componente intracameral) con lidocaína al 1% y hialuronato de sodio al 1.5%, en un volumen de 0.4 ml, que se aplicó de nuevo durante la facoemulsificación.

Técnica quirúrgica. Luego de la dilatación pupilar, la asepsia ocular se obtuvo con la aplicación de solución de betadina al 5%. Para la anestesia tópica convencional se colocó 1 gota de oxibuprocaína al 0.4%, 5 minutos antes del comienzo de la cirugía, seguida de 3 gotas de tetracaína al 1%, 1 minuto antes de la intervención. Los pacientes del grupo alternativo recibieron igual régimen de anestesia, junto con la aplicación sobre la córnea del componente tópico del nuevo implemento quirúrgico, inmediatamente antes de realizarse la incisión corneal, de 2.8 mm, en posición temporal superior. Luego se procedió a colocar el componente intracameral de la anestesia correspondiente a cada grupo, para proceder a la capsulorrexis y la facoemulsificación. Dentro de la cápsula del cristalino se inyectó el material viscoelástico habitualmente empleado (hialuronato de sodio al 1%, solo) o de nuevo el contenido de la jeringa para anestesia intracameral, en el grupo en el que se probó el nuevo implemento quirúrgico.

El cirujano procedió a extraer la catarata y a colocar una lente intraocular plegable, mediante un inyector. Después de centrar la lente, se aspiraron los restos de material del interior de la cámara anterior y se verificó la presencia de emisión de humor acuoso a través de la incisión. En caso de ser necesario, se realizó una sutura y se aplicaron antibióticos y dexametasona. La duración de la intervención se contabilizó según los minutos transcurridos entre la sección de la córnea y la comprobación de pérdida de humor acuoso.

Variables examinadas. El principal criterio de valoración de la eficacia de la nueva anestesia fue el dolor manifestado por los pacientes durante la cirugía, evaluado entre 2 y 3 horas después del procedimiento, mediante una escala visual analógica (EVA) de 10 puntos. En esa escala, el 0 indicó ausencia de dolor o malestar alguno, mientras que el 10 correspondió al máximo dolor tolerable. Tanto los pacientes como el personal de enfermería que realizó las evaluaciones permanecieron ciegos al tipo de anestesia empleada.

La seguridad de la técnica investigada se examinó de acuerdo con la tasa de complicaciones intraoperatorias y posquirúrgicas notificada, y con el recuento de las células endoteliales corneales. El mismo investigador comparó la densidad del endotelio corneal entre los 7 días previos a la cirugía y la tercera o cuarta semanas posteriores a ésta, con base en una fotografía de la córnea, observada en el microscopio.

Resultados

La edad promedio de los participantes fue similar en ambos grupos: 73.5 años y 71.6 años, para aquellos que recibieron anestesia convencional o el nuevo implemento quirúrgico. Tampoco hubo diferencias de significación en la duración de la cirugía, que correspondió a 10.5 y 11.3 minutos, en promedio, en cada grupo mencionado. El 33% de los sujetos a los que se realizó cirugía convencional y el 43% de aquellos que recibieron una segunda inyección del componente intracameral requirieron sutura de la incisión corneal.

No se comunicó complicación alguna durante las 114 intervenciones quirúrgicas ni posteriores a ellas, y tampoco fue necesario administrar dosis adicionales de agentes anestésicos, en ningún caso.

El puntaje de dolor, según la EVA, no difirió entre los grupos: 1.1 ± 6.8 puntos para los sujetos que recibieron la técnica habitual y 1.3 ± 4.6 puntos cuando se utilizó el nuevo implemento quirúrgico. Respecto del recuento de células endoteliales corneales, ambos grupos mostraron valores similares antes de la intervención (2 463.1 células/mm2 y 2 4 83.2 células/mm2, en promedio, respectivamente). No obstante, las cifras correspondientes al control posquirúrgico fueron 2 254.1 ± 1 549.1 células/mm2 en los individuos que recibieron la anestesia convencional y 1 984.8 ± 993.8 células/mm2 en los pacientes a los que se administró el nuevo producto (p = 0.0027); se verificó la reducción media de la densidad endotelial del 8.8% y 20.3%, en cada grupo, respectivamente (p < 0.0001). Al evaluar el porcentaje de disminución del recuento de células endoteliales (< 10%, entre 10% y 20%, entre 20% y 30% o > 30%) entre los participantes, los investigadores hallaron que el 72.2% de los individuos con reducción < 10% en esta variable correspondió a los que habían recibido anestesia convencional, mientras que los pacientes tratados con la técnica alternativa representaban la mayoría de los que habían mostrado descenso > 10% (en particular, este último grupo constituyó el 92% de los sujetos con pérdida > 30%).

Discusión

En el presente estudio, de tipo prospectivo, la comparación entre la anestesia tópica (con tetracaína y oxibuprocaína) e intracameral habituales y un nuevo compuesto, que combinó un material viscoelástico y lidocaína, reinyectado durante la facoemulsificación, demostró que ambos procedimientos fueron igualmente eficaces para prevenir el dolor y las molestias durante la cirugía de cataratas. La calificación otorgada por los pacientes de ambos grupos al dolor, según una EVA, fue similar a la mencionada en otros trabajos, y el agregado de lidocaína al 1% en el componente intracameral del nuevo implemento anestésico no proporcionó mayor alivio sintomático que la anestesia tópica habitual. En teoría, la aplicación de lidocaína dentro de la cámara anterior se utiliza para anestesiar el iris y el cuerpo ciliar, que no suele ser necesario durante los procedimientos no complicados. Por consiguiente, es posible que los beneficios sean mayores en los casos con complicaciones, que no fueron incluidos en la presente investigación.

Cuando se evaluó la densidad del endotelio corneal a los 30 días de la cirugía, se observó mayor reducción porcentual en los sujetos a los que se había administrado el nuevo producto anestésico. Este resultado podría deberse al efecto tóxico de alguno de sus componentes, en especial la lidocaína. Según estudios previos, las concentraciones > 1.8% de este agente son claramente lesivas, mientras que aquellas < 1% han resultado seguras. A diferencia de esos trabajos, en los que la lidocaína acuosa se inyecta sólo antes de la capsulorrexis, en el presente estudio la inyección para anestesia intracameral fue aplicada de nuevo durante la facoemulsificación, para aumentar el espacio disponible para la implantación de la lente intraocular; es posible que la persistencia de cierta cantidad del anestésico en contacto con la superficie corneal, aun después de la aspiración al finalizar el procedimiento quirúrgico, expusiera al endotelio a sus efectos nocivos.

Los estudios preliminares en animales no hallaron efectos tóxicos sobre las estructuras oculares del nuevo producto descrito en este trabajo. Otro grupo de investigadores empleó esta novedosa técnica anestésica en seres humanos e informó menor reducción de la densidad celular del endotelio corneal (a los 3 meses de la cirugía), en comparación con el presente estudio. En ese trabajo no se empleó ningún compuesto durante la facoemulsificación, de modo que no se dispone de datos sobre la pérdida celular cuando no se utiliza lidocaína. Por otra parte, señalan los autores, sería interesante evaluar los resultados cuando la anestesia mixta intracameral se utilice sólo antes de la capsulorrexis, sin una segunda aplicación antes de colocar la lente intraocular. También podría compararse el nuevo producto anestésico con otro, que contenga un compuesto viscoelástico más cohesivo que el empleado como comparación en esta investigación, pero sin lidocaína.

Conclusiones

Tanto la anestesia convencional como aquella que incluyó lidocaína intracameral fueron eficaces para prevenir la aparición de dolor durante la facoemulsificación del cristalino y la implantación de una lente intraocular. La colocación de una segunda dosis de la mezcla anestésica intracameral no aportó beneficios adicionales en relación con las molestias oculares, mientras que, por el contrario, resultó en mayor pérdida de células endoteliales corneales, luego de la cirugía. La posibilidad de que este efecto desfavorable se deba al mayor contacto del endotelio con la lidocaína debería verificarse en investigaciones adicionales.

Especialidad: Bibliografía - Oftalmología