Numerosos Fármacos Pueden Ocasionar Daño Ocular

• AUTOR : Li J, Tripathi RC y Tripathi BJ
• TITULO ORIGINAL : Drug-Induced Ocular Disorders
• CITA : Drug Safety 31(2):127-141, 2008
• MICRO : Diversos fármacos utilizados en el tratamiento de trastornos oculares o sistémicos pueden ocasionar daño oftalmológico. La magnitud de la lesión habitualmente está relacionada con la duración del tratamiento, con la dosis y con la susceptibilidad individual.

Introducción

La toxicidad ocular es un aspecto importante a tener en cuenta en el contexto de la administración de numerosos fármacos. Los efectos adversos que se producen a nivel ocular no sólo aparecen con los tratamientos tópicos sino también cuando los fármacos se administran por vía sistémica. En esta revisión, los autores resumen los efectos adversos oftalmológicos asociados con el uso de diferentes medicamentos.

Trastornos de los párpados y de la córnea y conjuntiva asociados con drogas

Los párpados tienen la piel más delgada del organismo; están formados por músculos, por tejido fibroso y por la membrana mucosa de la conjuntiva. Los párpados son las estructuras oculares más frecuentemente comprometidas en el contexto de diversos tratamientos y las más propensas a sufrir algún tipo de daño. Cuando se produce inflamación, ésta se expresa clínicamente como dermatitis o eccema. El eritema multiforme es una reacción aguda autolimitada que se manifiesta con máculas, pápulas y ampollas. Cuando la reacción de hipersensibilidad sólo involucra a la piel se denomina eritema multiforme minor, mientras que en el eritema multiforme maior o síndrome de Stevens-Johnson también hay compromiso de las mucosas y deterioro del estado general. El paracetamol, la amiodarona, el allopurinol, la ampicilina, el captopril y la clindamicina son algunos de los fármacos asociados con estos trastornos.

La conjuntivitis mucopurulenta y la formación de una pseudomembrana suelen ser los primeros hallazgos oculares del síndrome de Stevens-Johnson. La cicatrización, la triquiasis y el ojo seco son algunas de las complicaciones tardías. La interrupción del tratamiento se asocia con la recuperación de las lesiones; en ocasiones es útil la administración de corticoides por vía oral y el uso de lágrimas artificiales, de lubricantes oculares y de antibióticos para prevenir la infección ocular.

Los trastornos de la córnea y de la conjuntiva por lo general se manifiestan como «ojo rojo» (hiperemia conjuntival con alteraciones del epitelio superficial de la córnea o sin ellas). El cloruro de benzalconio y el tiomersal (preservantes) son algunos de los agentes que ocasionan queratoconjuntivitis. El tratamiento prolongado con gotas oftálmicas en pacientes con ojo seco o con glaucoma puede asociarse con estas complicaciones, así como con erupciones papilares o con formaciones foliculares. El travoprost es un nuevo fármaco para el tratamiento del glaucoma -sin cloruro de benzalconio-, que puede ser útil en los pacientes que presentan las reacciones adversas mencionadas con el tratamiento convencional. La administración sistémica de morfina y de opio también puede ocasionar queratoconjuntivitis.

La toxina botulínica tipo A es un complejo purificado de neurotoxina que se utiliza en pacientes con blefaroespasmo, con espasmos hemifaciales, con síndrome de Meige, con estrabismo y con otros trastornos neuromusculares de la cabeza y el cuello. Los efectos adversos del tratamiento incluyen la ptosis y la reducción de la frecuencia del parpadeo, con la consecuente exposición de la córnea y su ulceración. Se deben adoptar medidas terapéuticas rápidas para evitar el daño ocular grave.

Trastornos de la úvea asociados con fármacos

El tracto uveal está integrado por el iris, el cuerpo ciliar (formado por músculos lisos) y la membrana coroides.

Los antagonistas de los receptores alfa1 adrenérgicos inhiben al sistema nervioso autónomo y ocasionan la relajación de los músculos lisos del cuello de la vejiga, de la uretra prostática y del iris. Estos fármacos son muy utilizados en pacientes con hipertrofia prostática benigna. La tamsulosina fue el primer bloqueante selectivo de los receptores alfa1A; actualmente es el fármaco más indicado en estos pacientes.

El síndrome intraquirúrgico del iris laxo es un trastorno descripto recientemente en sujetos que recibieron tamsulosina y que son sometidos a cirugía de cataratas. Algunas técnicas quirúrgicas modificadas pueden ser particularmente aptas en estos casos. Cabe mencionar, añaden los expertos, que el síndrome puede aparecer varios años después del cese del tratamiento.

Glaucoma inducido por fármacos

El glaucoma es el aumento de la presión intraocular; sin embargo, actualmente se lo considera un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica característica, con pérdida del campo visual. La presión intraocular elevada es uno de los factores de riesgo más importantes en este tipo de enfermedades.

Habitualmente, el glaucoma se clasifica en glaucoma primario o secundario, y en glaucoma de ángulo abierto o de ángulo cerrado. Se considera que todos los glaucomas son secundarios a algún trastorno, aun cuando este trastorno no se logra identificar.

Glaucoma de ángulo abierto inducido por drogas

Este tipo de glaucoma habitualmente no se asocia con dolor ocular, con ojo rojo ni con pérdida grave de la visión.

Los corticoides que se administran por vía sistémica o por vía tópica aumentan la presión intraocular al incrementar la resistencia a la salida del humor acuoso. Los antiinflamatorios no esteroides no parecen aumentar la presión intraocular.

El docetaxel y el paclitaxel pertenecen a una nueva clase de fármacos antineoplásicos que pueden asociarse con el glaucoma por mecanismos que todavía no se conocen.

El glaucoma agudo de ángulo cerrado se asocia con dolor (uno de los más fuertes que se han descrito), con trastornos de la visión y con ojo rojo. La raza, la edad avanzada, el sexo femenino y el antecedente familiar son algunos de los factores de riesgo relacionados con la aparición de este tipo de glaucoma.

La adrenalina es un fármaco utilizado en la fibrilación ventricular, en las reacciones alérgicas y en el shock anafiláctico. La efedrina se utiliza para aliviar la congestión nasal y la hipotensión asociada con la anestesia. Tanto la adrenalina como la efedrina ocasionan dilatación de la pupila que puede precipitar un episodio agudo de glaucoma en sujetos susceptibles. El salbutamol -un agonista beta2 adrenérgico- se emplea por vía inhalatoria en sujetos con asma y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Este fármaco puede ser absorbido por la córnea y por la conjuntiva y causar la dilatación de la pupila y el aumento de la presión intraocular.

El bromuro de ipratropio es un agente anticolinérgico que también causa dilatación pupilar. Algunos fármacos como los antidepresivos y los antagonistas de los receptores tipo 2 de la histamina tienen un efecto anticolinérgico leve.

El topiramato es un fármaco que se utiliza en el tratamiento de algunas formas de epilepsia, en el tratamiento de la migraña, la depresión y el dolor neuropático. La hipersensibilidad a la droga se asocia con edema del cuerpo ciliar y con desplazamiento del iris y del cristalino. El aumento de la presión intraocular habitualmente se produce en el transcurso de las 2 primeras semanas de tratamiento.

Cataratas asociadas con drogas

El cristalino aumenta de tamaño en el transcurso de la vida porque constantemente se agregan células nuevas. Los efectos adversos de los fármacos producen opacidades que se localizan en diferentes estructuras anatómicas. Este tipo de trastorno depende tanto de la droga como de la forma de administración.

El uso prolongado de corticoides, por cualquier vía, se asocia con la aparición de cataratas subcapsulares posteriores. La incidencia de este trastorno está relacionada con la dosis y con la duración del tratamiento. Las cataratas pueden evolucionar o pueden permanecer estables después de la interrupción del fármaco; sin embargo, muy rara vez hay remisión.

La inyección de triamcinolona en el humor vítreo se utiliza en pacientes con edema macular asociado con oclusión de la vena central de la retina o asociado con diabetes. El tratamiento es eficaz pero no deben olvidarse los posibles efectos adversos, entre ellos, el glaucoma y las cataratas.

El uso de clorpromazina, una droga psicotrópica, habitualmente se asocia con la formación de cataratas y el efecto que produce depende de la dosis.

El busulfán es un agente alquilante que se usa como paliativo en pacientes con leucemia granulocítica crónica y con otras discrasias sanguíneas. Se asocia con la formación de cataratas subcapsulares posteriores. Sea cual fuere el origen, el tratamiento de esta complicación es quirúrgico.

Alteraciones de la retina inducidas por fármacos

La cloroquina y la hidroxicloroquina son fármacos antipalúdicos que también se utilizan en el tratamiento de ciertas parasitosis extraintestinales, en el de la artritis reumatoidea y en el del lupus eritematoso sistémico. Los efectos tóxicos oculares dependen de la dosis y de la edad del enfermo. Los pacientes obesos tienen el riesgo más elevado. La maculopatía tóxica por lo general revierte cuando se interrumpe el tratamiento. Es aconsejable que los pacientes que van a iniciar una terapia prolongada con aminoquinoleínas realicen un examen oftalmológico basal; el estudio debería repetirse cada 6 meses a 12 meses.

La clorpromazina y la tioridazina son agentes antipsicóticos que se concentran en el tejido uveal y en el epitelio pigmentario de la retina. Es posible que el aumento de los depósitos pigmentarios en los ojos y la degeneración de la retina estén asociados con un proceso fototóxico. La clorpromazina en dosis elevadas se asocia con la pigmentación anormal de los párpados, de la conjuntiva, de la córnea y del cristalino anterior. La tioridazina ocasiona retinopatía grave que puede aparecer pocas semanas después de comenzado el tratamiento con dosis elevadas.

El tamoxifeno se utiliza en el tratamiento del cáncer de mama. Induce opacidades de la córnea, cataratas subcapsulares posteriores y cambios de la retina. Las pacientes en tratamiento con este fármaco deben realizar un estudio oftalmológico basal que incluya un examen con lámpara de hendidura.

Los retinoides como la isotretinoína son útiles en el tratamiento de pacientes con acné, con psoriasis y con otros trastornos de la piel. Los efectos adversos oculares están relacionados con la dosis; incluyen blefaroconjuntivitis, ojo seco y visión borrosa transitoria.

Neuropatía óptica inducida por fármacos

El nervio óptico conduce la información desde la retina hasta el cerebro. El daño de este nervio asociado con fármacos por lo general es bilateral y desaparece cuando se interrumpe el tratamiento.

El linezolid es un nuevo agente antimicrobiano, eficaz contra bacterias grampositivas resistentes a la vancomicina y a la meticilina. En pacientes con infección bacteriana resistente el linezolid se usa durante períodos prolongados. Hasta el momento se comunicaron 12 casos de neuropatía óptica con reducción de la visión y de la percepción de los colores y con defectos bilaterales del campo visual, relacionados con el uso prolongado de este antibiótico. Aunque se desconoce el mecanismo involucrado, es posible que obedezca al compromiso de la síntesis de las proteínas mitocondriales.

La amiodarona es uno de los fármacos más útiles en el tratamiento de ciertas arritmias cardíacas. Esta droga se asocia con depósitos en la córnea que habitualmente no ocasionan trastornos visuales significativos. La neuropatía óptica asociada con la amiodarona es muy parecida a la neuropatía óptica isquémica no arterítica (NAION [nonarteritic ischaemic optic neuropathy]), aunque a diferencia de esta última el daño asociado con el fármaco se inicia lentamente y la resolución del edema puede demorar varios meses. Es probable que la acumulación selectiva de inclusiones intracitoplasmáticas en los axones del nervio óptico participe en el daño ocular.

El sildenafil, el tadalafilo y el vardenafil son agentes que se utilizan en pacientes con disfunción eréctil. Se asocian con cambios en la percepción de los colores, con visión borrosa y con aumento de la sensibilidad a la luz. Sin embargo, estos efectos son infrecuentes y están relacionados con la dosis. Revierten por completo cuando el tratamiento cesa. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 se asociaron recientemente con la aparición de NAION, aunque las características de la neuropatía óptica que presentan los pacientes son similares a las observadas en la NAION de aparición espontánea.

La administración de etambutol como agente antituberculoso se asocia con la aparición de neuropatía óptica. En estudios realizados con anterioridad, se estimó que después de 2 meses de tratamiento con una dosis de 35 mg/kg/día, el 18% de los pacientes presenta neuropatía óptica. Con la dosis recomendada actualmente, la incidencia de este tipo de neuropatía sería de aproximadamente un 1%. En general, esta afección suele ser retrobulbar y bilateral. El mecanismo responsable tal vez esté relacionado con el efecto quelante del cobre; la menor concentración ocular de cobre se asocia con trastornos de la actividad de la citocromo c oxidasa en las mitocondrias.

Conclusión

Numerosos fármacos utilizados en el tratamiento de trastornos oculares o de enfermedades sistémicas pueden ocasionar un daño específico o inespecífico del ojo. La magnitud de la lesión habitualmente está relacionada con la duración del tratamiento, con la dosis y con la susceptibilidad individual. Los niños son tan vulnerables como los adultos. En la mayoría de los casos, la interrupción del tratamiento se asocia con la reversión del daño oftalmológico. Sin embargo, el glaucoma y las cataratas pueden ser irreversibles y pueden requerir tratamiento quirúrgico. El examen ocular basal puede ser de gran utilidad para detectar precozmente los efectos adversos asociados con la medicación, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Oftalmología