Los Cinco Pasos Fundamentales para el Tratamiento del Glaucoma

• AUTOR : Parikh R, Parikh S, Thomas R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Practical Approach to Medical Management of Glaucoma
• CITA : Indian Journal of Ophthalmology (IJO) 56(3):223-230, May 2008
• MICRO : El tratamiento del glaucoma tiene como finalidad conservar la visión y la calidad de vida del paciente con un mínimo de efectos adversos. Para lograr esto, se debe tratar al paciente en su totalidad y no solamente la presión intraocular, la papila óptica o el campo visual por separados.

Introducción

El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es una enfermedad caracterizada por la acumulación de líquido en el globo ocular. Es una afección crónica, de progresión lenta y representa una de las principales causas de pérdida de la visión. Actualmente, todos los esfuerzos terapéuticos están dirigidos hacia la reducción de la presión intraocular (PIO), el único factor de riesgo que puede ser tratado. Por lo tanto, el tratamiento médico es en general la primera medida que toman la mayoría de los pacientes. Sin embargo, decidir tanto el diagnóstico como la terapia de esta enfermedad se ha vuelto más complejo debido a la incorporación de nuevas herramientas de detección y de una cantidad creciente de alternativas terapéuticas. El tratamiento del glaucoma tiene como finalidad conservar la visión y la calidad de vida del paciente con un mínimo número de efectos adversos. Para lograr esto, se hace hincapié en el hecho que se debe tratar al enfermo en su totalidad y no solamente la PIO, la papila óptica o el campo visual por separados. El objetivo de los autores fue describir un abordaje científico para el tratamiento del GPAA, dividido en 5 pasos: 1) efectuar el diagnóstico; 2) determinar la PIO inicial; 3) fijar la PIO ideal; 4) iniciar el tratamiento y lograr la PIO ideal y 5) realizar el seguimiento.

Establecer el diagnóstico

En general, el GPAA se presume luego de un examen oftalmológico completo. Este incluye los siguientes estudios: biomicroscopia con lámpara de hendidura, oftalmotonometría de aplanamiento de Goldmann, gonioscopia, oftalmoscopia indirecta y biomicroscopia estereoscópica de la papila y de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR). Ante la presunción de glaucoma, se debe realizar una perimetría automática para detectar trastornos funcionales. El diagnóstico de GPAA se efectúa sobre la base de una combinación de cambios en la PIO, a nivel de la papila y del campo visual asociados a un ángulo de la cámara anterior abierta.

Los autores consideran importante mencionar, que la oftalmotonometría de aplanamiento en forma aislada tiene una especificidad y sensibilidad bajas para el diagnóstico de glaucoma. Sin embargo, su poder de diagnóstico aumenta al determinar la PIO varias veces en el día y al combinar este método con otros.

Determinar la PIO inicial

En general, una sola determinación de la PIO no es un buen indicador para el diagnóstico o el tratamiento del glaucoma, ya que ésta varía durante el transcurso del día. Por este motivo, se surgiere medir la PIO varias veces al día, lo cual revelará no solamente su valor máximo sino también las fluctuaciones observadas. Esto permitirá calcular un valor de la PIO inicial más fidedigno. En todos los registros considerados «altos» ( 30 mm Hg), se debe repetir la medición para confirmar los resultados. Si esto no se puede llevar a cabo en un día, se recomienda programar varias consultas médicas en distintos horarios. Cada vez que se comienza o se modifica un tratamiento, se debe repetir el procedimiento. Idealmente, se deberá registrar la PIO cada 3 horas durante un día (prueba de la variación diaria [PVD]) en todos los pacientes. Sin embargo, en la práctica, la PVD generalmente se realiza en los individuos con glaucoma a presión normal y en aquellos que progresan clínicamente a pesar de registros «controlados» de la PIO en el consultorio.

Los expertos afirman que el oftalmotonómetro de aplanamiento de Goldmann registra valores de la PIO falsos, altos o bajos, en córneas gruesas o delgadas, respectivamente. Por este motivo, recomiendan determinar el espesor central de la córnea, el cual permite calcular la PIO corregida.

Fijar la PIO ideal

Afirman los autores, que está clínicamente comprobado que la reducción de la PIO disminuye la progresión del glaucoma. Sin embargo, esta reducción debe ser ajustada a cada paciente en particular para impedir la progresión de la enfermedad y minimizar el deterioro en la calidad de vida. La PIO que lo logra se define como «ideal». Al momento de fijar la PIO ideal, se deben considerar los siguientes factores: 1) el daño estructural; 2) el daño funcional; 3) la PIO inicial; 4) la edad y 5) la presencia de factores de riesgo adicionales.

Según los investigadores, como regla general, se puede calcular la PIO ideal para el glaucoma leve, el moderado y el grave al reducir la PIO inicial al menos 20%, 30% y 40%, respectivamente. Aunque, agregan, algunos profesionales calculan la PIO ideal a partir de fórmulas, tablas o gráficos.

También consideran importante mencionar algunos conceptos respecto de la PIO ideal. En primer término, no es un número mágico fijo sino que se ajusta de acuerdo con los resultados a largo plazo. Por ejemplo, si un paciente progresa clínicamente puede ser necesario bajar el valor de la PIO ideal. En segundo término, el uso de este parámetro presenta ciertas limitaciones. No existe un método seguro para calcularlo ni datos científicos sólidos que avalen su utilidad. En tercer término, se debe considerar sólo como un valor orientador. Algunos enfermos pueden requerir una reducción mayor o una menor de la PIO inicial, de acuerdo con sus características clínicas. Por ejemplo, en un individuo joven con daño estructural y funcional se puede decidir reducir la PIO inicial al 50%, mientras que en un anciano con el mismo grado de glaucoma, se puede elegir un valor ideal más alto para minimizar el deterioro de la calidad de vida.

Iniciar el tratamiento y lograr la PIO ideal

Afirman los expertos que el objetivo del tratamiento médico es lograr el control de la PIO durante las 24 horas del día, con la mínima concentración y número de fármacos, así como la menor cantidad de efectos adversos posibles. Por esta razón, se les enseña a los pacientes a colocarse la medicación y se les recomienda cerrar los ojos y realizar la oclusión canalicular luego de cada aplicación.

El tratamiento del glaucoma en general es de por vida. Por esta razón, se debe estar seguro del diagnóstico y de la eficacia del fármaco a utilizar al momento de comenzar un esquema terapéutico. Por eso, recomiendan probar la droga indicada en uno de los ojos, que con frecuencia es el peor de los dos. Luego del tiempo necesario para lograr su efecto máximo, se realiza una nueva PVD. Si se logra la PIO ideal, se continúa el tratamiento en el otro ojo. En cambio, si no se logra reducir la PIO por lo menos al 15% o si se producen efectos adversos graves, se reemplaza la droga por otra y se realiza una nueva prueba terapéutica. Además, si se logra reducir la PIO más del 15% pero sin alcanzar el valor ideal, se puede optar por agregar un segundo fármaco o elegir un tratamiento nuevo.

Los autores sostienen que prefieren los análogos de las prostaglandinas como tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos, pero su costo alto limita su utilización. Además, indican que si el objetivo es reducir la PIO inicial alrededor de un 20%, los antagonistas beta adrenérgicos son una buena opción como fármacos de primera línea. En cambio, si la PIO ideal requiere una reducción mayor al 30%, recomiendan la utilización de análogos de las prostaglandinas como el latanoprost, el bimatoprost o el travatoprost. En caso de no responder a uno de estos fármacos en particular, se debe probar con otro ya que éste sí puede resultar eficaz. Si deben reemplazarse estos fármacos por razones clínicas o económicas, los investigadores recomiendan la combinación de antagonistas beta adrenérgicos con agonistas á2 o inhibidores de la carbonato deshidratasa. Aunque existen formas combinadas disponibles, se debe probar la eficacia de cada fármaco por separado.

Por último, mencionan que muchos oftalmólogos son reticentes a realizar una prueba terapéutica, especialmente en el caso de registros «altos». Sin embargo, afirman que el GPAA es una enfermedad crónica, de progresión lenta y es poco probable que algo perjudicial ocurra mientras se realiza la prueba. Dicho esto, en los casos de una PIO alta, se puede optar por medicar al paciente con acetazolamida sistémica mientras se efectúa la prueba terapéutica. Se debe suspender la acetazolamida 72 horas antes de la próxima evaluación.

Realizar el seguimiento

El GPAA requiere un seguimiento regular y de por vida para detectar precozmente la progresión clínica y modificar el esquema terapéutico en forma adecuada. El seguimiento consiste en evaluar tanto la estructura (cambios a nivel de la papila o de la CFNR) como la función y la PIO. El período entre evaluaciones depende en gran parte de las características de cada caso en particular.

Mientras se modifica el esquema terapéutico, el intervalo entre las evaluaciones depende del tiempo requerido por cada fármaco para lograr su efecto máximo. Una vez que se logra una PIO estable, el tiempo entre las evaluaciones depende tanto de la gravedad del glaucoma como de la presencia de factores de riesgo adicionales. Por ejemplo, en el caso de glaucoma leve, se puede revisar inicialmente cada 6 meses y luego cada año. Las evaluaciones anuales deben incluir un examen oftalmológico completo, determinaciones numerosas de la PIO y evaluación del campo visual además de otras pruebas de imágenes. En cambio, en pacientes con glaucoma moderado y con glaucoma grave, este tiempo se puede reducir a 6 y 3 meses, respectivamente. En caso de detectarse la progresión estructural o la progresión funcional, se debe realizar una nueva PVD en búsqueda de fluctuaciones de la PIO. También se debe evaluar la posibilidad de factores sistémicos, como las caídas nocturnas de la tensión arterial, ya que se cree que una variación diurna  8 mm Hg es un factor de riesgo independiente de la progresión clínica.

Actualmente, en la práctica diaria se depende de la perimetría automática blanco-blanco para detectar la progresión funcional del glaucoma. Los autores utilizan los programas de software Overview y Glaucoma Progression Analysis con sus pacientes. Indican que mientras el primero los orienta acerca de si el deterioro del campo visual se debe a glaucoma o a otras causas, el segundo realiza un mejor diagnóstico de la progresión.

Es probable que en el futuro nuevas técnicas basadas en imágenes permitan detectar mejor la progresión del glaucoma. Dichas técnicas incluyen: la oftalmoscopia con láser confocal (Heidelberg retinal tomography), la polarimetría láser y la tomografía óptica de coherencia. Ante la detección de signos compatibles con la progresión a través de estas nuevas técnicas en forma aislada, se recomienda observar al enfermo más de cerca. En cambio, si estos signos se constatan con cambios funcionales, se deben considerar los últimos como secundarios a la progresión del glaucoma y modificar el esquema terapéutico.

 

Especialidad: Bibliografía - Oftalmología