El Compromiso del Vítreo Debe Ser Particularmente Considerado en los Enfermos con Diabetes

• AUTOR : Dubey A, Nagpal P, Chawla S, Dubey B
• TITULO ORIGINAL : A Proposed New Classification for Diabetic Retinopathy: The Concept of Primary and Secondary Vitreopathy
• CITA : Indian Journal of Ophthalmology (IJO) 56(1):23-29, Ene 2008
• MICRO : Los trastornos del vítreo muchas veces progresan a pesar de la regresión de la retinopatía diabética proliferativa. Esta entidad -vitreopatía diabética clínica- merece una consideración especial porque puede requerir cirugía y, en ocasiones, puede ser pasible de tratamiento con los inhibidores del factor de crecimiento vascular endotelial.

Introducción

La evolución de la retinopatía diabética proliferativa (RDP) y del edema macular clínicamente significativo (EMCS) cambió considerablemente con la introducción de la fotocoagulación retiniana con láser (FCRL). Dicho procedimiento se asocia con regresión completa de los nuevos vasos en el 60% al 75% de los pacientes con RDP. Sin embargo, en estos enfermos a menudo es necesaria la cirugía del vítreo por diversos motivos, esencialmente por su contracción progresiva. Los trastornos metabólicos presentes en los pacientes diabéticos inducen modificaciones en el tejido del vítreo por la glucosilación no enzimática de las proteínas. Por su parte, la RDP compromete aún más al vítreo por la inclusión de células vasogénicas y de tejido fibroso. El desprendimiento de la retina por tracción, el edema de la mácula por tracción y las hemorragias recurrentes del vítreo son algunas de las posibles complicaciones en los enfermos con diabetes (DBT), independientes de la retinopatía o en asociación con ésta. Las clasificaciones actuales de la retinopatía diabética, inclusive la de Airlie, no reflejan los trastornos específicos del vítreo. En este estudio, los autores analizan un amplio número de pacientes con DBT y proponen una clasificación más detallada que permite identificar las lesiones propias del vítreo, independientemente del tratamiento con láser y del estado de la retinopatía. Los fármacos dirigidos contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) se introdujeron en los últimos años para su uso en el vítreo en los individuos con RDP grave. La nueva clasificación también permite identificar las situaciones en las que estas drogas pueden ser de mayor utilidad, en el contexto del nuevo concepto de la vitreopatía diabética.

Materiales y métodos

En diversos centros de India, entre 2001 y 2006 se trataron 1 380 ojos con FCRL por RDP de distinta gravedad (nuevos vasos, hemorragia subhialoide, hemorragia del vítreo, desprendimiento de la retina por tracción y edema de la mácula con tracción del vítreo o sin ella). Por lo tanto, añaden los autores, en algunos casos se encontraron indicios de contracción del vítreo antes del tratamiento con láser. Con la finalidad de evaluar los cambios en el vítreo a largo plazo, se seleccionaron 100 ojos de pacientes sometidos a FCRL por RDP pura (sin indicios clínicos de tracción del vítreo). Setenta y cuatro ojos con regresión completa de los nuevos vasos después de la FCRL fueron evaluados entre 1 y 4 años, sin que se observara en alguno de ellos indicios clínicos de tracción del vítreo.

Los criterios de selección de la RDP pura incluyeron los casos con nuevos vasos aplanados en el disco o en otras localizaciones, la ausencia de hemorragia en el vítreo o subhialoide, la ausencia de edema macular por tracción, la falta de antecedente de cirugía ocular y la ausencia de hipertensión sistémica y de enfermedad de renal.

La regresión de los nuevos vasos después de la FCRL, confirmada con la angiografía fluorescente, la falta de recurrencia de nuevos vasos durante un año de seguimiento como mínimo y la presencia de otros signos de involución además de la regresión de los nuevos vasos (reducción de la dilatación venosa y desaparición de las hemorragias) representaron los criterios evaluados durante el seguimiento.

Se tuvo en cuenta la duración y el tipo de DBT y la presencia de enfermedades concomitantes (hipertensión, insuficiencia renal) que pueden contribuir en la aparición de la retinopatía. Fueron excluidos del análisis los pacientes con otras enfermedades oculares o con antecedentes de cirugía ocular.

Los participantes fueron sometidos a un estudio oftalmológico completo. Se efectuó tomografía de coherencia óptica en 32 de los 57 ojos con EMCS para descartar tracción del vítreo. Los ojos con cualquier indicio de esta afección antes de la FCRL fueron excluidos del estudio.

Los 100 ojos fueron sometidos a FCRL, con fotocoagulación focal macular o sin ella. Se aplicó láser de diodo rojo 810 y verde 532 por medio de lámpara de hendidura. El láser se utilizó preferentemente en los casos de fotocoagulación de la mácula por opacidades lenticulares. El blanqueamiento leve de la retina fue el parámetro de evolución del tratamiento. La FCRL se completó en 3 o 4 sesiones a intervalos de 4 a 7 días. En todos los casos, el primer control se efectuó a la semana de la intervención. La angiografía con fluorescencia se realizó a las 6 semanas en 18 casos, a las 8 semanas en 64 casos y a las 11 semanas en los 18 ojos restantes.

Resultados

Setenta y cuatro de los 100 ojos respondieron a la FCRL con regresión completa de los neovasos. En 26 ojos fue necesaria una nueva fotocoagulación u otro tipo de intervención. En 34 de los 57 ojos con edema macular se constató mejoría de dos líneas o más; en 11 se verificó estabilización de la agudeza visual y en 12 se produjo una caída de ésta en una línea o más. En 16 de estos 74 ojos fue necesario realizar cirugía del vítreo en el transcurso de 1 a 4 años después de la regresión completa de la vasculopatía con FCRL. En sólo 39 de los 74 casos se observaron otros signos de regresión de la RDP, tales como palidez del disco, esbozos de neovascularización o menor dilatación venosa.

La incidencia de RDP fue significativamente mayor en los pacientes con DBT tipo 1 (DBT1) y en los enfermos con DBT de larga evolución. La frecuencia de RDP con EMCS o sin EMCS y la regresión de la RDP con la FCRL fueron significativamente mayores en los enfermos de 41 a 55 años. La cirugía del vítreo fue más común en los sujetos con DBT1, independientemente de la edad y de la duración de la enfermedad.

Discusión

La DBT se asocia con trastornos del vítreo por la glucosilación no enzimática de las proteínas tisulares. Los productos finales de la glucosilación avanzada aumentan en el vítreo de los pacientes con DBT; también se forman agregados de fibras de colágeno y hay alteraciones en la corteza y en los hialocitos. El vítreo de los enfermos diabéticos muestra colágeno glucosilado y mayor cantidad de proteínas. Los cambios degenerativos del vítreo -que en los individuos con DBT aparecen a edades más tempranas- contribuirían con la formación de los nuevos vasos retinianos. Los cambios estructurales en la interfase del vítreo y de la retina promueven la migración y la proliferación de las células vasculares en el primero de ellos; la contracción puede asociarse con hemorragia del vítreo y con edema de la mácula.

A pesar de que la vitreopatía diabética se conoce como una entidad propia desde hace mucho tiempo, las clasificaciones de la RDP no suelen considerar en especial el daño del vítreo. En opinión de los autores, los cambios de éste que ocurren como consecuencia de la DBT e independientemente de la retinopatía, podrían constituir la «vitreopatía diabética primaria». La tomografía de coherencia óptica es de gran utilidad para evaluar los cambios en la interfase entre el vítreo y la retina, aunque no es tan útil para estudiar el cuerpo del vítreo. La «vitreopatía diabética primaria» también podría considerarse una «vitreopatía diabética subclínica».

El hallazgo patognomónico de la RDP es la formación de nuevos vasos. El endotelio vascular en crecimiento se combina con el colágeno del vítreo y lo torna contráctil. Este cambio también es favorecido por la formación de tejido fibroso a lo largo de los nuevos vasos. La contracción del vítreo puede empujar las estructuras vasculares y ocasionar hemorragia en el espacio subhialoide. En un estadio posterior, la hemorragia llegaría al vítreo. Los autores recuerdan que el sangrado por fuera de la membrana limitante interna de la retina es ocasionado por la tracción del vítreo y no por la retinopatía proliferativa per se. Por ende, cualquier hemorragia externa al tejido retiniano (subhialoide o del vítreo) debe considerarse un signo de vitreopatía y no de retinopatía. La hemorragia recurrente induce la formación de tejido fibrovascular en la cavidad del vítreo y, eventualmente, el desprendimiento de la retina por tracción, el desprendimiento regmatógeno de la retina, el edema macular persistente, la hemorragia premacular y la hemorragia recurrente del vítreo, entre otras complicaciones. Según los expertos, los cambios que aparecen en el vítreo en asociación con la retinopatía deberían denominarse «vitreopatía diabética secundaria» o «vitreopatía diabética clínica» ya que son diferentes a los observados en la vitreopatía diabética primaria. En alrededor de los dos tercios de los casos, la ablación con láser de la retina ocasiona regresión de los neovasos con lo cual desaparece el origen de la hemorragia.

El tratamiento con láser se asoció con una reducción sustancial de la hemorragia masiva del vítreo. Sin embargo, otras situaciones tales como el desprendimiento de la retina por tracción, el edema macular por tracción, la fibrosis premacular y las hemorragias pequeñas recurrentes requieren de cirugía del vítreo y de la retina. Todas estas complicaciones son ocasionadas por la vitreopatía y por la tracción del vítreo y no sólo por la RDP. El 23% (n = 16) de los 74 ojos evaluados en esta serie debió ser sometido a cirugía del vítreo por hemorragia recurrente, por desprendimiento de la retina por tracción o por desprendimiento regmatógeno de la retina, entre otros motivos. En este 23%, la contracción del vítreo persistió a pesar del tratamiento con láser y fue necesaria la cirugía. Los datos provistos por diversos centros especializados en retina mostraron una incidencia de cirugía del vítreo en pacientes con RDP con regresión completa después de la FCRL del 18% al 32%.

Los autores recuerdan que la FCRL en los enfermos con EMCS contribuye a la desaparición del edema cuando la tracción del vítreo no es muy fuerte. Una minoría de pacientes presenta sangrado del vítreo o desprendimiento de la retina por tracción en el contexto de la FCRL, cuando el procedimiento es muy agresivo. En opinión de los expertos, en la gran mayoría de los casos (77% en la serie actual) se logra un equilibrio entre el efecto beneficioso de la FCRL y el daño posible en el vítreo. En el resto de los enfermos (23% en la serie actual), este equilibrio no se logra y la contracción del vítreo hace necesaria una nueva intervención. Cabe mencionar que la FCRL induce la desaparición de los vasos pero no del tejido fibroso; la cicatrización tardía del vítreo puede ocasionar lesiones que justifican la intervención posterior.

Según los investigadores, la vitreopatía diabética debería ser considerada una entidad aparte en las clasificaciones de la retinopatía diabética: la vitreopatía diabética primaria y la vitreopatía diabética secundaria. Sólo los cambios asociados con esta última situación pueden ser clínicamente relevantes y motivar la cirugía (por lo tanto parece adecuado considerarla vitreopatía diabética clínica). Sin embargo, no todos estos casos son pasibles de cirugía por la neovascularización importante y por las membranas fibrovasculares en el vítreo.

En los últimos años se presentaron dos clases de drogas que pueden ser útiles para el tratamiento intravítreo: la hialuronidasa que induce la licuefacción del vítreo, y los inhibidores del VEGF que reducen la revascularización. Los fármacos que suprimen la acción del VEGF pueden ser utilizados en los enfermos que no pueden ser operados. La vitreopatía intermedia estaría representada por los casos que originalmente no son pasibles de intervención pero que después del tratamiento con los inhibidores del VEGF son aptos para la cirugía. En opinión de los expertos, la retinopatía diabética debería ser considerada una retino-vitreopatía diabética y podría clasificarse en: 1) retinopatía diabética no proliferativa leve, moderada, grave y muy grave; 2) retinopatía diabética proliferativa; 3) maculopatía diabética y 4) vitreopatía diabética clínica (quirúrgica, intermedia y no quirúrgica). Esta clasificación incluye todos los posibles estadios y permite distinguir los casos en los que el tratamiento con los anti-VEGF podría ser de utilidad.

Especialidad: Bibliografía - Oftalmología