Los Beneficios del Monitoreo Glucémico Continuo en Embarazadas Diabéticas

• AUTOR:Murphy H, Rayman G, Temple R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Effectiveness of Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women with Diabetes: Randomised Clinical Trial
• CITA:BMJ 337(7675):907-910, Oct 2008
• MICRO: El monitoreo glucémico continuo de embarazadas diabéticas reduce el nivel de HbA1c, el peso al nacer y el riesgo de macrosomía. Por lo tanto, esta intervención reducirá las complicaciones perinatales.

Introducción

La macrosomía fetal representa la complicación más frecuente de las embarazadas diabéticas. Esta se define por un peso al nacer mayor o igual que el correspondiente al percentil 90 para la edad gestacional y el sexo del recién nacido. En las embarazadas, esta complicación aumenta el riesgo de laceraciones y de cesárea, mientras que en los recién nacidos, incrementa las complicaciones clínicas inmediatas y a largo plazo. Algunos ejemplos de estas últimas incluyen la resistencia a la insulina, la obesidad y la diabetes tipo 2.

Se ha informado que el control glucémico cerca de un nivel óptimo en etapas tempranas de la gestación no redujo el riesgo de macrosomía fetal. Por esta razón, los investigadores decidieron examinar nuevas estrategias dirigidas a reducir los picos de hiperglucemia posprandial durante el segundo y el tercer trimestres. En este contexto, el monitoreo glucémico continuo permite conocer en detalle las fluctuaciones diarias de la glucemia, lo que lo convierte en una herramienta educativa importante, ya que permite hacer comprender a las mujeres la consecuencia de ciertos factores como la dieta sobre los niveles plasmáticos de glucosa. En este estudio los autores evaluaron la eficacia del monitoreo glucémico continuo para reducir los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1C), el peso al nacer y el riesgo de macrosomía en las embarazadas diabéticas.

Métodos

Entre septiembre de 2003 y septiembre de 2006 se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, abierto y controlado, en dos clínicas de atención prenatal para diabéticas en el Reino Unido. Se comparó el automonitoreo intermitente de la glucemia con el monitoreo continuo en embarazadas de entre 16 y 45 años con diabetes tipo 1 o 2. El monitoreo continuo abarcó hasta 7 días consecutivos con intervalos de 4 a 6 semanas, entre las semanas 8 y 32 de gestación. Los datos fueron analizados al finalizar un período de control. Se les solicitó a las embarazadas identificar patrones de hipoglucemia o hiperglucemia y sugerir posibles soluciones como, por ejemplo, cambios en la dieta, en la terapia con insulina y en el ejercicio.

Se aconsejó a todas las embarazadas monitorear su nivel glucémico al menos 7 veces por día con el objetivo de mantener la glucemia preprandial entre 3.5 y 5.5 mmol/l y la posprandial < 7.8 mmol/l y < 6.7 mmol/l a la hora y a las dos horas, respectivamente. Las embarazadas fueron controladas cada 2 a 4 semanas hasta la semana gestacional 28, luego cada 2 semanas hasta la semana 32 y posteriormente cada semana.

Los niveles de HbA_1C fueron determinados cada 4 semanas. Se calculó el desvío estándar del peso al nacer de los recién nacidos únicos.

Análisis estadístico

Las características basales de las embarazadas fueron comparadas mediante las pruebas de Fisher y t de Student para las variables discretas y continuas, respectivamente. Además, se analizó el nivel de HbA_1C y la desviación estándar del peso al nacer entre los 2 grupos con la prueba t de Student. Debido a que la distribución de los percentilos del peso al nacer fue asimétrica, se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para analizar estas variables. Además, se empleó la prueba de Fisher para evaluar la presencia o la ausencia de macrosomía. Todos los análisis se efectuaron sobre una base de intención de tratar y el valor de p < 0.05 fue considerado como estadísticamente significativo.

Resultados

Un total de 38 embarazadas participaron del monitoreo glucémico continuo, mientras que otras 33 sólo recibieron los cuidados prenatales estándar. El promedio de edad y de duración de la diabetes fue de 31.3 años y 12.8 años, respectivamente. El índice de masa corporal promedio fue 28.1 kg/m². Al inicio del estudio, el nivel de HbA_1C promedio fue del 7.3% y la edad gestacional de aproximadamente 9 semanas. Los grupos fueron similares entre sí, salvo por la duración de la diabetes. En general, el monitoreo glucémico continuo fue bien tolerado y aproximadamente el 80% de las embarazadas lo realizaron al menos una vez en cada trimestre.

El nivel de HbA_1C no fue estadísticamente diferente entre ambos grupos durante los primeros dos trimestres del estudio. Sin embargo, entre la semana 28 y la 32 se constató una tendencia hacia la reducción de la HbA_1C en el grupo expuesto al monitoreo glucémico continuo. Durante las semanas 32 a 36 se observó una reducción aún mayor en el grupo bajo monitoreo, pero no en el grupo control.

Los 71 embarazos resultaron en 69 recién nacidos vivos. En cada grupo hubo un aborto espontáneo durante el primer trimestre, además hubo un aborto provocado. También se registró una muerte neonatal en cada grupo. Dos de los recién nacidos tenían malformaciones congénitas.

Los 32 recién nacidos únicos de las embarazadas del grupo de evaluación presentaron un promedio menor del desvío estándar (0.9) en comparación con los 30 del grupo control (1.6). Además, de los recién nacidos sanos, la mediana del percentil del peso al nacer fue del 69% y 93% para el grupo de intervención y control, respectivamente.

El 35% de los recién nacidos del grupo de evaluación fueron macrosómicos en comparación con el 60% en el grupo control. Asimismo, el porcentaje de recién nacidos considerados extremadamente grandes para su edad gestacional (≥ percentil 97.7) fue menor en el primer grupo (13.5%) que en el segundo (30%). Por otro lado, en el grupo con monitoreo continuo, el 11% de los recién nacidos fueron considerados pequeños para su edad gestacional (≤ percentil 10), mientras que en el grupo control ninguno lo fue. El análisis estadístico reveló que el número de bebés considerados pequeños fue menor que el valor esperado en el grupo control, en cambio fue el esperado en el grupo de intervención.

Discusión

Según los autores, la utilización del monitoreo glucémico continuo como una herramienta educativa durante el embarazo se asocia con un mejor control materno de la glucemia. Además, los recién nacidos de mujeres expuestas al monitoreo continuo presentaron un menor peso al nacer y menor riesgo de macrosomía que aquellos nacidos de mujeres sin este cuidado.

La diferencia en la HbA_1C fue evidente a partir de la semana 28, pero ésta alcanzó un valor estadísticamente significativo recién a las 32 semanas. Afirman los investigadores que las reducciones en el perfil glucémico se lograron de manera gradual, lo cual destaca la importancia del monitoreo continuo para reforzar la educación de las pacientes. También indican que el hecho de que los niveles de HbA_1C hayan mejorado recién en el tercer trimestre puede reflejar la vida media larga de ésta.

En opinión de los autores, el monitoreo continuo puede mejorar el control glucémico por varias razones. En primer término, esta intervención proporciona una gran cantidad de información acerca de las variaciones diarias de la glucemia. A su vez, esta información pudo haber incrementado la motivación y la adhesión terapéutica. En segundo término, esta intervención brinda información acerca de la eficacia de la terapia insulínica, la actividad física, el régimen dietario y el tratamiento de la hipoglucemia, lo cual permite que las pacientes ajusten su tratamiento en forma más adecuada.

Para evitar ciertos sesgos, los percentiles de peso al nacer fueron ajustados según el peso, la talla y el índice de masa corporal materno; estas variables fueron similares en ambos grupos. Por lo tanto, los expertos argumentan que la diferencia en el peso al nacer puede atribuirse con considerable probabilidad al control glucémico.

El presente estudio revela que la combinación de los avances en el monitoreo glucémico con un enfoque educacional pragmático representa una estrategia eficaz que se puede aplicar a situaciones cotidianas. Los investigadores mencionan que a pesar de las molestias ocasionadas por el sensor, el 80% de las embarazadas lo utilizaron al menos una vez por trimestre.

Respecto de las limitaciones del estudio, se señala que la mayoría de las mujeres fueron caucásicas, lo cual podría limitar el alcance de los resultados. Además, el ensayo fue abierto, por lo que el tratamiento clínico pudo haber tenido un sesgo al conocer la embarazada la pertenencia a uno u otro grupo. En tercer término, las embarazadas del grupo de evaluación presentaron un mayor tiempo de evolución de la diabetes, lo cual pudo haber afectado los resultados en los recién nacidos. Sin embargo, esto no explicaría los efectos positivos sobre el control glucémico. Por último, el tamaño de la muestra examinada fue pequeño.

En conclusión, el monitoreo glucémico continuo en embarazadas diabéticas podría proporcionar beneficios tanto para las madres como para sus recién nacidos. Algunos de estos beneficios incluyen la reducción de los niveles de HbA_1C durante el tercer trimestre, del peso al nacer y del riesgo de macrosomía. Afirman los autores que la reducción del peso al nacer es especialmente importante, ya que más de la mitad de los recién nacidos de embarazadas diabéticas en el Reino Unido son macrosómicos. Aunque el monitoreo glucémico continuo redujo la tasa de macrosomía en las embarazadas diabéticas, ésta fue 3.5 veces mayor que la observada en la población general. Este hecho sugiere que, aun cuando esta intervención mejora el control glucémico al final del embarazo, no logra obtener un peso al nacer comparable al de los recién nacidos de las mujeres sanas. Los resultados revelan que el monitoreo glucémico continuo puede mejorar el control metabólico y reducir el riesgo de macrosomía. Estos hallazgos podrían tener consecuencias importantes para el cuidado de las embarazadas diabéticas y sus recién nacidos.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología