La Angiografía Coronaria con Tomografía Computarizada de 64-Slice Incrementaría el Riesgo de Cáncer Secundario a Radiación

• AUTOR: Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S
• TITULO ORIGINAL: Estimating Risk of Cancer Associated with Radiation Exposure from 64-Slice Computed Tomography Coronary Angiography
• CITA: JAMA 298(3):317-323, Jul 2007
• MICRO: El aumento del riesgo de cáncer asociado con la exposición a radiación de la coronariografía con tomografía computarizada varía ampliamente y depende de la edad, el sexo y el protocolo utilizado. La selección cuidadosa de los pacientes y la optimización minuciosa de los protocolos puede ayudar a minimizar el riesgo.

Introducción

Si bien el método de referencia para el diagnóstico de cardiopatía isquémica (CI) aún es la angiografía coronaria convencional, la morbilidad y los costos asociados, incluido el 1.7% de incidencia de complicaciones graves, ha llevado a la investigación de técnicas no invasivas. Desde su aprobación en 2004, la coronariografía mediante tomografía computarizada de 64-slice (CTC) ha generado interés debido a la visualización de las arterias coronarias con resolución espacial tan baja como 0.4 mm, lo que resulta en alta sensibilidad y especificidad y en un valor predictivo mayor al 95% en la mayoría de las series.

Debido al rápido incremento de la cantidad de CTC realizadas en los últimos años, existe cierta preocupación respecto del riesgo de cáncer asociado con el estudio, dado que la información cuantitativa disponible es escasa. Recientemente, la American Heart Association comunicó que los 10 mSv del estudio CTC se pueden asociar con incremento de la posibilidad de cáncer fatal de aproximadamente 1 en 2 000 casos. Sin embargo, no se ha aclarado cómo la edad, el sexo y el protocolo del estudio pueden afectar el riesgo. Esta información es de importancia vital en la elección de la estrategia para la selección de pruebas no invasivas en pacientes con CI, dado que es posible que, en un futuro cercano, la disponibilidad y utilización de la CTC se incremente en forma rápida y en pacientes cada vez más jóvenes.

El objetivo de este estudio fue determinar el riesgo atribuible durante el período de vida (RAPV) respecto de la incidencia de cáncer asociado con la exposición a la radiación de una única CTC, mediante la estrategia propuesta en el National Academies’ Biological Effects of Ionizing Radiation 7th Report (BEIR VII Phase 2), y determinar cómo este riesgo se ve influenciado por la edad, el sexo y el protocolo del estudio. Los protocolos considerados incluyeron: 1. estudio cardíaco en CTC estándar; 2. protocolo con modulación actual del tubo controlada por electrocardiografía (ECTCM [electrocardiographically controlled tube current modulation]), dado que una estrategia de reducción de dosis disminuye la radiación durante parte del ciclo cardíaco; 3. protocolo que incluye una toma de imágenes del corazón y la aorta, y extiende la adquisición en forma craneal con el objetivo de incluir el arco aórtico, como se realiza habitualmente en pacientes con revascularización coronaria, y para establecer el diagnóstico cuando existen dudas entre CI, disección aórtica y embolismo pulmonar y 4. protocolo que utiliza ambos, ECTCM y muestras aórticas.

Material y métodos

La técnica general consistió en determinar la dosis equivalente al órgano individual de la CTC mediante la utilización de la simulación de Monte Carlo y, luego, establecer el riesgo de cáncer de esas dosis mediante la utilización del procedimiento del BEIR VII. La simulación de Monte Carlo se implementó mediante la utilización del ImpactDose, que estimó la dosis de radiación a órganos mediante fantomas. Este modelo produce una estimación disimétrica de la radiación primaria y secundaria. Se utilizó un equipo de 64 slices con parámetros estándares. Se realizaron 8 simulaciones, que representaron cada combinación posible entre sexo, incorporación del ECTCM e inclusión de la aorta.

Para cada combinación de edad, sexo y órgano se determinó el RAPV de incidencia de cáncer de una dosis equivalente a órganos de 100 mSv, para lo que se utilizó la tabla 12 B-1 del informe del BEIR VII. Este RAPV de una dosis teórica de 100 mSv de órgano se calculó en forma lineal basada en la dosis real determinada en la simulación de Monte Carlo. El RAPV corporal total se estimó mediante la suma de los RAPV de esos órganos y se les agregó una dosis equivalente, compuesta por la categoría de otros cánceres del BEIR VII, mediante un factor de peso tisular, como el determinado por la International Commission on Radiological Protection en su publicación 60. Los autores repitieron el análisis para todas las combinaciones de edad, entre los 20 y 80 años, el sexo y el tipo de imagen.

Resultados

Para una mujer de 20 años sometida a un estudio estándar sin ECTCM, el RAPV fue de 0.70% o 1 en 143. En particular, el riesgo fue alto en mujeres entre 20 y 29 años y disminuyó de manera sustancial en función de la edad. Para una mujer de 40, 60 y 80 años, el RAPV fue de 0.35% (1 en 284), 0.22% (1 en 466) y 0.075% (1 en 1 338), respectivamente. En las mujeres, el contribuyente principal al riesgo fue el cáncer de pulmón y de mama. En este grupo y hasta los 32 años, el riesgo principal de un CTC fue el de cáncer de mama, luego el riesgo de cáncer de pulmón excedió al primero. Para todas las edades, el riesgo combinado de cáncer de pulmón y de mama fue responsable del 80% a 85% del riesgo atribuible de un estudio CTC.

El riesgo estimado fue considerablemente más bajo en hombres. Para un varón de 20 años, el RAPV de incidencia de cáncer de un único estudio de CTC fue de 0.15% (1 en 686), equivalente al riesgo de una mujer de 70 años. En esta población, el riesgo también disminuyó con la edad, de 0.099% (1 en 1 007) para un hombre de 40 años, a 0.081% (1 en 1 241) para uno de 60 años y a 0.044% (1 en 3 261) para uno de 80 años. En comparación con un hombre de 80 años, el riesgo relativo (RR) de cáncer atribuible a un estudio de CTC fue 5 veces mayor para un hombre de 20 años y 2.4 veces para una mujer de 80 años, mientras que para una paciente de 20 años fue 23 veces el riesgo en comparación con un hombre de 80 años.

La reducción de la dosis en un 35% de acuerdo con el protocolo se correspondió con una disminución estimada en el riesgo de cáncer de cerca del 35%. Por ejemplo, en una mujer de 20 años, el riesgo disminuyó de 1 en 143 sin ECTCM a 1 en 219 con este método. Se observaron hallazgos similares para otras edades y también en hombres. La extensión del estudio a 10 cm en sentido craneal, con el objetivo de incluir el arco aórtico, incrementó el RAPV entre 43% y 46% en hombres y entre 24% y 28% en mujeres, de acuerdo con la edad. El menor incremento en estas últimas se debió fundamentalmente a que la dosis recibida por la mama no aumentó en forma proporcional a la extensión de la adquisición.

Discusión

En esta investigación se observó una marcada variación del riesgo de cáncer asociado con la exposición a la radiación del estudio respecto de la edad, el sexo y el protocolo utilizado. Más que un riesgo relativamente constante en un sujeto por 1 000 o 2 000 exposiciones, el RAPV varió entre menos de 0.02% en hombres de 80 años con ECTCM a cerca del 1% en mujeres de 20 años con imágenes del arco aórtico.

La radiosensibilidad de muchos órganos, incluida la de la mama, disminuye con la edad; además, se requiere de un tiempo prolongado entre la exposición a la dosis de radiación aguda y la producción o detección del cáncer. Por lo tanto, las mujeres mayores de este estudio, menos radiosensibles y con menores probabilidades de sobrevivir el tiempo necesario para verificar la aparición del cáncer atribuible a la radiación, tuvieron menor RAPV que aquellas más jóvenes.

El RAPV para las mujeres fue mayor que para los hombres en todas las edades, y el RR del sexo femenino varió entre 2.4 a los 80 años y 4.8 a los 20 años. Dos factores importantes son responsables de este hallazgo: mientras la dosis pulmonar fue levemente mayor en el fantoma femenino que en el masculino, lo que es totalmente diferente entre los sexos es su radiosensibilidad. Una dosis pulmonar de 100 mSv se asocia con exceso de riesgo de cáncer de pulmón de 346 casos por

100 000 en mujeres de 20 años y sólo de 149 en hombres de la misma edad. La segunda diferencia importante entre hombres y mujeres radica en que el riesgo de cáncer de mama atribuible al estudio radica en que la mama se encuentra dentro del campo de radiación.

La estimación de riesgo comunicado en este estudio brinda información para la evaluación de los riesgos respecto de los beneficios de la CTC en pacientes específicos. Sin embargo, la estimación del riesgo utilizada en esta investigación tiene varias limitaciones. La estimación no se basó en datos epidemiológicos de cáncer real, dado que esos datos no se encuentran disponibles y es poco probable que se cuente con ellos en el futuro, sino que esas estimaciones fueron extrapoladas del riesgo atribuible de cáncer de modelos desarrollados en el informe BEIR VII. Además, estas estimaciones se desarrollaron para la población general de los EE.UU. y, como tales, son aplicables para pacientes con una expectativa de vida típica, similar de acuerdo con la edad y el sexo.

Lo resultados de este estudio sugieren que la CTC se debe utilizar con particular precaución en la evaluación de individuos jóvenes, en especial mujeres, para las que se deben considerar otras modalidades diagnósticas alternativas, que no incluyan la utilización de radiaciones ionizantes, como ergometría, ecocardiograma o resonancia magnética. Si se la considera una alternativa a la estrategia invasiva, se requiere la evaluación de los riesgos y beneficios de cada prueba. Mientras que, en general, las dosis de radiación son mayores con la CTC, la estrategia invasiva se asocia con 1.7% de riesgo de complicaciones graves, incluidas las vasculares, accidente cerebrovascular y muerte en un 0.11% de los pacientes.

En sujetos que serán sometidos a CTC, si es posible, se deben utilizar estrategias que tiendan a reducir las dosis, como ECTCM, y optimizarlas de acuerdo con el principio de as low as reasonably achievable. También es imperativa la utilización adecuada de beta bloqueantes, no sólo para mejorar la calidad de imágenes sino también para la reducción de la dosis del ECTCM.

Según los autores, se deben desarrollar y evaluar técnicas adicionales de reducción de dosis del CTC; también se debe prestar particular atención para evitar la repetición de estudios innecesarios. La estimación del RAPV investigada en este trabajo fue para un estudio único, los pacientes pueden tener múltiples pruebas durante su vida y los riesgos son aditivos. Deben equilibrarse los riesgos de cáncer contra los posibles beneficios del estudio, y la elección correcta de la estrategia apropiada a utilizar en pacientes con sospecha o certeza de CI.

Conclusiones

Los investigadores concluyen que el RAPV de incidencia de cáncer asociado con la exposición a radiación de la CTC, estimada mediante la técnica del BEIR VII, varía ampliamente, de acuerdo con la edad, el sexo y el protocolo utilizado. El riesgo se incrementa con la adquisición cardíaca y aórtica combinada, en especial en hombres, y disminuye mediante ECTCM. La selección cuidadosa de los pacientes que serán sometidos a tomografía computarizada y la minuciosa optimización de los protocolos de imágenes puede ayudar a minimizar el riesgo de cáncer.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Oncología