Efecto de la Modificación Alimentaria sobre el Riesgo de Recidiva y Mortalidad por cáncer de Mama

• AUTOR: Pierce J, Natarajan L, Stefanick M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Influence of a Diet Very High in Vegetables, Fruit, and Fiber and Low in Fat on Prognosis Following Treatment for Breast Cancer
• CITA: JAMA 298(3):289-298, Jul 2007
• MICRO: En mujeres con antecedente de cáncer de mama en estadio temprano, la adopción de una dieta rica en vegetales, frutas y fibra y baja en grasas no redujo la recidiva ni la mortalidad durante 7.3 años de seguimiento.

Introducción

Los resultados de estudios preclínicos indican que los alimentos vegetales contienen sustancias anticancerígenas. Es probable que una dieta rica en vegetales y frutas reduzca el riesgo de cáncer de mama, en tanto que una dieta alta en grasas lo aumente. Sin embargo, las pruebas respecto de una asociación entre una dieta rica en vegetales y frutas y baja en grasas y la prevención de la progresión de cáncer se han confundido en estudios epidemiológicos.

El análisis preliminar de los datos del Women’s Intervention Nutrition Study (WINS) mostró que la reducción del consumo de grasa se asoció con una mejoría estadísticamente significativa marginal sobre la supervivencia sin recaída del cáncer de mama (CM).

El Women’s Healthy Eating and Living (WHEL) fue un estudio aleatorizado que evaluó si un patrón alimentario rico en vegetales, frutas y fibra y bajo en grasas reduce el riesgo de un nuevo CM primario o de recidiva y de la mortalidad por todas las causas en mujeres con CM en estadio temprano ya tratado.

Métodos

Los investigadores compararon 2 patrones alimentarios: a un grupo de intervención se le aconsejó adoptar un patrón rico en vegetales, frutas y fibras y bajo en grasas; al grupo de comparación se le indicó seguir la dieta de «5 por día». El estudio examinó las hipótesis principales sobre la asociación entre el patrón alimentario y un mayor intervalo sin eventos de CM y aumento de la supervivencia global en mujeres ya tratadas por CM en estadio temprano.

Las participantes fueron reunidas de 7 centros entre 1995 y 2000. Los criterios de inclusión abarcaron diagnóstico de carcinoma de mama primario invasor operable y clasificado de acuerdo con los criterios del American Joint Committee on Cancer (IV) como estadio I (≥ 1 cm), estadio II o estadio IIIA en los últimos 4 años; edad en el momento del diagnóstico entre 18 y 70 años; tratamiento con disección axilar y mastectomía total o tumorectomía seguido de radiación mamaria primaria; ausencia de quimioterapia actual; ausencia de enfermedad recurrente o CM nuevo desde la finalización del tratamiento local inicial y ausencia de otro tipo de cáncer en los últimos 10 años. Las participantes fueron asignadas al azar al grupo de intervención o al grupo de comparación.

La intervención intensiva se brindó mediante consejo telefónico sumado a 12 clases de cocina durante el primer año y boletines informativos mensuales durante el estudio. El protocolo comprendió 3 fases. Durante la primera fase (3 a 8 llamadas en 4 a 6 semanas), los consejeros se enfocaron en la capacidad de implementar los objetivos del estudio que consistieron en la ingesta diaria de 5 porciones de vegetales más 16 onzas (28.7 gramos por cada onza) de jugo de vegetales, 3 porciones de fruta, 30 g de fibras y grasas de 15% a 20% del valor calórico total (VCT). La fase 2 (5 meses) se centró en el autocontrol y las barreras para la adhesión. La fase 3 se enfocó en mantener la motivación por el patrón alimentario del estudio.

Durante el primer año, las participantes recibieron un promedio de 18 llamados, concurrieron a un promedio de 4 a 12 clases de cocina y recibieron 12 boletines informativos. Luego de 4 años, recibieron un promedio de 31 llamados telefónicos y 48 boletines informativos. Las mujeres asignadas al azar al grupo de comparación recibieron material impreso sobre una dieta con una recomendación diaria de 5 porciones de vegetales y frutas, > 20 g de fibra y < 30% del VCT de grasas. Este grupo asistió a un promedio de 1 a 4 clases de cocina durante el primer año y recibió 24 boletines informativos en los 4 años.

El consumo alimentario fue evaluado mediante 4 registros de comida de 24 horas en días al azar durante 3 semanas para días de semana y fin de semana. Estos registros fueron programados para todas las participantes al inicio, 1 año, 4 y 6 años y en 50% de muestras al azar a los 6, 24 y 36 meses.

Los criterios principales de valoración fueron el resultado combinado de recidiva de CM invasor o nuevo CM y la mortalidad por cualquier causa. Las recidivas fueron clasificadas como metástasis locales o regionales o a distancia. El carcinoma in situ no se consideró un resultado del estudio. El intervalo sin eventos de CM fue definido como el tiempo entre la inclusión y la aparición de un evento de CM.

Resultados

En total, fueron aleatorizadas 3 107 participantes entre 1995 y 2000. La muestra final del estudio incluyó a 1 537 mujeres en el grupo de intervención alimentaria y a 1 551 participantes en el grupo de comparación. La fecha de finalización del estudio fue el 1 de junio de 2006. La aleatorización logró grupos altamente similares respecto de las características demográficas, el CM (estadio, grado, compromiso ganglionar, receptores hormonales, tiempo desde el diagnóstico de CM hasta la aleatorización y requisitos para la prueba de BRCA1/2) y el tratamiento (cirugía y radiación).

En los análisis de modificación alimentaria, sólo fueron incluidas las participantes sin un criterio de valoración del estudio en el momento de la evaluación. Al inicio no se observaron diferencias entre los grupos respecto del consumo de vegetales, frutas o fibras, o del consumo de energía en forma de grasas con una ingesta diaria promedio por ambos grupos de 7 porciones de vegetales y frutas. No se observaron diferencias entre los grupos en el peso corporal o el consumo de energía. En el grupo de comparación, el consumo de vegetales, fruta o fibra se modificó sólo modestamente en los 6 años posteriores a la aleatorización, mientras que la ingesta de energía como grasas aumentó 13%.

En el grupo de intervención, el patrón alimentario se modificó en forma sustancial y se alcanzó una diferencia importante entre los grupos, que se mantuvo durante los 6 años de estudio. La adhesión total fue 91% mayor en el grupo de intervención a los 6 meses y persistió 61% más elevada que en el grupo de comparación a los 6 años. Luego de 1 año, el grupo de intervención había incrementado el consumo total promedio de vegetales y frutas a 12 porciones por día. Esta modificación reflejó un aumento mayor en el consumo de vegetales, con un promedio de 7.8 porciones/d luego de un año, que persistió relativamente alto con 6 porciones/d en el seguimiento a los 4 años.

Luego de 4 años, las diferencias relativas en el consumo promedio entre los grupos fueron +65% para las porciones de vegetales, +25% para las porciones de frutas, +30% para las fibras y -13% para el consumo de energía como grasas. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas. La concentración plasmática de carotenoides -un biomarcador del consumo de vegetales y frutas- resultó 73% más elevada en el grupo de intervención que en el grupo de comparación luego de 1 año y 43% más elevada luego de 4 años. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Además, se identificaron cambios en las concentraciones de triglicéridos y del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad, específicos del grupo de intervención, lo que apoya las modificaciones del consumo de grasas e hidratos de carbono. Los grupos de estudio difirieron en menos de 80 kcal/d en el consumo de energía y en menos de 1 kg de peso en cualquier momento del estudio.

Durante el ensayo, 518 participantes presentaron un evento de CM: 16.7% del grupo de intervención y 16.9% del grupo de comparación. Las curvas de supervivencia sin enfermedad fueron idénticas entre ambos grupos. El hazard ratio (HR) luego del ajuste para el empleo de estrógenos, ooforectomía y factores de estratificación (estadio tumoral, sitio clínico y edad) al inicio fue 0.96 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.8-1.14; p = 0.63). El coeficiente de probabilidad para interacciones con la edad, el índice de masa corporal (IMC), la actividad física, el consumo de energía, las características del tumor original y los años desde el diagnóstico hasta el ingreso al estudio no fue significativo. Los HR para los efectos de la intervención sobre eventos de CM adicionales por características clínicas y demográficas de base no fueron significativos.

Durante el estudio se produjeron 315 fallecimientos; 10.1% en el grupo de intervención y 10.3% en el grupo de comparación. Más del 80% de las muertes se debieron a CM. El HR asociado con el tratamiento fue 0.91 (IC: 0.72-1.15; p = 0.43) luego del ajuste para el empleo de antiestrógenos, ooforectomía bilateral y factores de estratificación. El coeficiente de probabilidad para las interacciones con la edad, el IMC, la actividad física, el consumo de energía, las características del tumor original y los años desde el diagnóstico no fue estadísticamente significativo; tampoco lo fueron los efectos de la intervención sobre la mortalidad de cualquier subgrupo de mujeres, clasificado de acuerdo con covariables mayores.

Dentro de cada cuartil de los componentes dietarios objetivo, el grupo de intervención alcanzó una modificación significativa respecto del inicio. Sin embargo, no hubo pruebas de un patrón definido de efecto de la intervención para los eventos de CM o de mortalidad de acuerdo con cualquier subgrupo de dieta de base y los hallazgos estadísticamente significativos en 2 de 40 niveles comparados con los que se esperarían por azar.

Discusión

En el presente estudio aleatorizado de intervención alimentaria para alcanzar una modificación sustancial con una dieta rica en vegetales, frutas y fibras y baja en grasas, el riesgo de presentar nuevos eventos de CM y la supervivencia no se vieron alterados en mujeres ya tratadas por CM en estadio temprano. No se observaron beneficios significativos en la recidiva en general entre subgrupos de población caracterizados por características demográficas, dieta de base o tipo tumoral inicial. Si bien las tasas de mortalidad por CM en los EE.UU. disminuyeron durante el período de estudio, la similitud en los patrones de supervivencia entre los grupos del estudio WHEL sugiere que el seguimiento continuado no alteraría los resultados obtenidos.

La ausencia de efecto sobre los eventos de CM o sobre la mortalidad por todas las causas durante los 7.3 años de seguimiento del presente estudio no descarta la posibilidad de mejoría de la supervivencia dentro de la presente cohorte. Los investigadores no exploraron la posibilidad de que el aumento de la actividad física y la pérdida de peso puedan beneficiar a las sobrevivientes de CM. Además, el presente estudio no examinó si el consumo de una dieta rica en vegetales, frutas y fibra y baja en grasa en edades tempranas podría modificar el riesgo de CM primario.

Los autores señalan que el presente estudio con seguimiento de 7.3 años en mujeres con antecedentes de CM en estadio temprano no demostró que la adopción de un patrón alimentario con alto contenido en vegetales, frutas y fibras y bajo en grasas prevenga la recidiva de CM o la muerte en comparación con una dieta de frutas y vegetales «5 por día».

Especialidad: Bibliografía - Oncología