La Expresión de CD40 se Asocia con Mejor Pronóstico en los Linfomas Difusos de Células Grandes de Fenotipo B

• AUTOR: Linderoth J, Ehinger M, Cavallin-Stahl E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: CD40 Expression Identifies a Prognostically Favourable Subgroup of Diffuse Large B-Cell Lymphoma
• CITA: Leukemia & Lymphoma 48(9):1774-1779, Sep 2007
• MICRO: La expresión de CD40 y el fenotipo de células de centro germinal se asocian con mejor supervivencia en pacientes con linfoma difuso de células grandes de fenotipo B; sin embargo, no parece existir correlación entre los 2 marcadores de buen pronóstico.

Introducción

«El linfoma difuso de células grandes de fenotipo B (LDCGB) es el subtipo más común de linfoma.» Tanto en su aspecto morfológico como clínico es una enfermedad muy heterogénea. El tratamiento consiste en diversos esquemas citotóxicos, a veces en combinación con el anticuerpo monoclonal contra el antígeno de linfocitos B, CD20 (rituximab). La respuesta clínica suele ser favorable al inicio pero la mayoría de los pacientes luego presenta una recaída fatal. El International Prognostic Index (IPI) es una escala confiable para conocer el pronóstico de esta población, que incluye parámetros clínicos (edad, estadio tumoral y concentración de la láctico-deshidrogenasa), el estado general del paciente y el número de metástasis ganglionares. Sin embargo, su valor predictivo no es absoluto, dado que muchos enfermos clasificados como de «riesgo bajo» o «intermedio-bajo» no responden a la terapia. Por este motivo, en los últimos años se prestó especial atención a la identificación de marcadores moleculares que puedan brindar información adicional.

Según el origen celular, los LDCGB se separan en grupos con pronóstico diferente. Así, el fenotipo de «centro germinal» (CG), que se asocia con mejor pronóstico, expresa CD10 y BCL6, mientras que el tipo de «células B activadas» es más difícil de caracterizar según la expresión antigénica. Cuando no se identifican los marcadores del fenotipo de CG y se comprueba la expresión de MUM1/IRF4 -un marcador de diferenciación de las células plasmáticas- el pronóstico de este subtipo de LDCGB suele ser desfavorable. Por último, existe un tercer subgrupo entre los 2 fenotipos clásicos mencionados, que se acompaña de menor índice de supervivencia: se lo suele denominar «fenotipo que no corresponde al del centro germinal (NCG)».

En un trabajo previo realizado en 125 pacientes, los autores utilizaron la expresión de CD23 como un marcador precoz (antes de que los linfocitos lleguen al CG); de BCL6, CD10 y CD40 como marcadores característicos del CG y de CD138 para identificar células posteriores al CG. En ese estudio, la expresión de BCL6, CD10 y CD138 no tuvo valor pronóstico; en cambio, la expresión del CD23 y del CD40 (detectada en el 16% y 76% de los linfomas, respectivamente) se asoció con pronóstico favorable. En la presente investigación, los autores intentaron confirmar estas observaciones en otro grupo y aplicar un nuevo modelo pronóstico basado en las características inmunohistoquímicas. También analizaron en particular el papel de la expresión del CD40.

Pacientes y métodos

Se evaluaron muestras tisulares de 125 pacientes (65 hombres y 60 mujeres) con LDCBG diagnosticado entre 1990 y 2002 en la Universidad de Lund. La mediana de edad fue de 63 años; según el IPI, el 29% tenía una neoplasia de bajo riesgo, el 32%, de riesgo intermedio-bajo, el 23% de riesgo intermedio alto y el 15% de alto riesgo. Todos los participantes presentaban enfermedad en estadio II a IV. Se excluyeron pacientes con linfoma primario mediastinal de células B y aquellos con compromiso del sistema nervioso central. El diagnóstico de LDCGB se efectuó según los criterios de la Organización Mundial de la Salud: el 90% mostraba una morfología centroblástica y el resto era inmunoblástico, con hallazgos anaplásicos o enriquecidos en células T y B. Todos los pacientes habían recibido tratamiento quimioterápico y 5 también habían sido tratados con rituximab. El seguimiento fue de 55 meses en promedio.

Las muestras se evaluaron visualmente y se estimó el porcentaje de células tumorales positivas; todas las células con indicios de un marcador se consideraron positivas para éste, independientemente de la intensidad de la fijación. Para determinar la expresión del CD23 y del CD40 se emplearon secciones comunes de tejido (SCT); fueron positivas aquellas en las que más del 10% de las células fue positivo. En algunas muestras también se validó la expresión del CD21 para poder distinguir entre las células tumorales CD23⁺ y las células foliculares dendríticas. La expresión de BCL6 y de CD10 también se evaluó en SCT, mientras que la de MUM1 se conoció con un ensayo tisular de micromatrices proteínicas (micro array system). Las muestras fueron positivas para BCL6, CD10 y MUM1 cuando más del 30% de las células tumorales fue positivo. El análisis final se basó en 122 muestras. Por último, se estableció el número de linfocitos CD4⁺ y CD8⁺ que infiltraban el tumor (más o menos del 5%).

Resultados

El 67% de los tumores expresó el CD40 y esta expresión se asoció con mayor supervivencia global ([SG], mediana de 62 meses en los tumores positivos y de 20 meses en los negativos, p = 0.03). El efecto beneficioso del CD40 se comprobó en el análisis de variables únicas y en el de variables múltiples después de considerar la clase según el IPI (hazard ratio [HR]: 0.58 y 0.62, respectivamente).

El 34% de los tumores expresó el antígeno CD10, el 52% expresó el BCL6 y el 42%, el MUM1. El fenotipo de CG (47% de los casos) se asoció con mayor SG (121 meses en comparación con 32 en los tumores con fenotipo NCG, p = 0.006). El análisis que excluyó a la minoría de los pacientes que había recibido tratamiento con rituximab mostró los mismos resultados. No se observó correlación significativa alguna entre los tumores CD40⁺ y aquellos con fenotipo del CG; además, la influencia pronóstica del CD40 sobre la supervivencia fue independiente del fenotipo de CG (HR: 0.59). No obstante, cuando se analizaron diversas variables conjuntamente se constató que la expresión del CD40 y el fenotipo CG se asociaron con mejor pronóstico: la mortalidad fue casi 3 veces inferior en comparación con los otros grupos combinados.

El 55% y 70% de los tumores presentaron más del 5% de linfocitos CD4⁺ y CD8⁺, respectivamente. Los pacientes con tumores con infiltrado linfocitario importante tendieron a una SG más favorable; sin embargo, la expresión de CD40 no se correlacionó con la de CD4 o la de CD8. Doce muestras expresaron CD23 y 11 de ellas también expresaron CD40. No se observó correlación significativa entre los tumores CD23⁺ y aquellos con fenotipo de CG. La expresión de CD23 no tuvo valor pronóstico.

Discusión

Con anterioridad, los autores demostraron que la expresión de CD40 ejerce una influencia pronóstica en pacientes con LDCGB; en la presente investigación se confirmaron estas observaciones. La molécula de superficie CD40 pertenece a la familia de los receptores del factor de necrosis tumoral; se expresa en linfocitos B en todos los estadios de maduración y en la mayoría de las neoplasias de células B. La expresión de CD40 en los LDCGB varía entre un 42% y 76%. La interacción entre el CD40 y el CD40L (CD154) que se expresa en linfocitos T colaboradores activados promueve la diferenciación de los linfocitos B, un proceso que fundamentalmente se produce en el centro germinal. Los pacientes con mutaciones en el CD40L muestran una inmunodeficiencia que se caracteriza por ausencia de centros germinales e incapacidad de presentar una respuesta inmunológica humoral dependiente de linfocitos T.

En los LDCGB evaluados en esta investigación no se observó una correlación significativa entre la expresión del CD40 y los marcadores conocidos, correspondientes al fenotipo CG; además, el valor pronóstico del CD40 fue independiente del fenotipo tumoral.

La activación del CD40 también participa en la formación de linfocitos T citotóxicos, fundamentalmente por la expresión del antígeno en las células presentadoras de antígenos. Debe destacarse que los estudios experimentales revelaron que las células B normales y malignas pueden actuar como células presentadoras de antígenos después de la activación mediada por CD40 y promover la expansión de los linfocitos CD8⁺. Este fenómeno podría explicar por qué la expresión de CD40 se acompaña de mejor pronóstico. Sin embargo, aunque los tumores que presentaron una infiltración importante con linfocitos CD4⁺ o CD8⁺ tuvieron pronóstico más favorable, no se observó una correlación entre la cantidad de linfocitos y la expresión del CD40. En el futuro, señalan los expertos, será de gran ayuda analizar la relación entre la expresión del CD40 y la infiltración con linfocitos regulatorios (CD4⁺ CD25⁺) en los linfomas de células B. También serán muy útiles los estudios que evalúen el perfil genético de expresión del CD40; de esta forma, se podrá comprender mejor el papel biológico de esta molécula. En conjunto, los hallazgos de esta investigación confirman que la expresión de CD40 confiere pronóstico favorable en los LDCGB, por mecanismos biológicos que todavía no se comprenden, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Oncología