Los Pacientes Oncológicos Neutropénicos Febriles con Bacteriemia Presentan Mayor Mortalidad

• AUTOR: Klastersky J, Ameye L, Paesmans M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Bacteraemia in Febrile Neutropenic Cancer Patients
• CITA: International Journal of Antimicrobial Agents 30(1):51-59, Nov 2007
• MICRO: Los resultados del presente estudio prospectivo demostraron que los pacientes neutropénicos febriles con bacteriemia presentan mayor mortalidad, que no se modifica con el uso de tratamientos de profilaxis.

Introducción

Los pacientes neutropénicos constituyen una población heterogénea (oncohematológicos, posquimioterapia, postrasplante) que comparten una alta susceptibilidad a las infecciones, lo que se asocia con alto riesgo para la vida. Las bacteriemias son una complicación frecuente en los pacientes neutropénicos febriles (NF); se pueden presentar hasta en un 29% de los casos. Son causadas en proporciones iguales por bacterias gramnegativas y grampositivas. Dado que las bacteriemias aumentan la mortalidad en los pacientes NF, se ha intentado identificar los factores predictores en los pacientes neutropénicos en el momento del inicio de la fiebre.

La mayor experiencia en el estudio de las bacteriemias se basa en pacientes oncohematológicos, incluso trasplantados. En estos casos, se identificaron factores de riesgo como la edad, el tipo de neoplasia y el trasplante recibido. En el caso de los tumores sólidos, no existe información adecuada sobre la validez de estos factores.

A partir de estas consideraciones, se diseñó el índice de MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer), que permite identificar a los pacientes NF con menor riesgo de presentar complicaciones y, por lo tanto de muerte, basado en las características del paciente al inicio del episodio febril. Sin embargo, este índice no logró alcanzar más del 90% de valor predictivo positivo en las pruebas de validación previas.

Materiales y métodos

Los autores realizaron 2 estudios multicéntricos prospectivos observacionales que incluyeron un total de 2 142 pacientes NF tratados en forma empírica con diferentes antibióticos. La edad promedio fue de 52 años y la relación hombre:mujer, de 1:1.

En el período comprendido entre 1994-1997 se registraron 1 139 pacientes con el objeto de elaborar el que, según los autores, sería el primer sistema validado internacional para seleccionar a pacientes NF de bajo riesgo (probabilidad mayor del 95% de resolver el cuadro febril sin complicaciones): el MASCC. En el segundo estudio, se registraron 1 003 pacientes entre 1997-2005 con el fin de validar la utilización del índice pronóstico elaborado y en busca de factores predictores de la duración de la neutropenia en cada paciente al inicio de la NF.

De un total de 499 episodios de bacteriemia, los investigadores realizaron este nuevo trabajo sobre la incidencia de las bacteriemias en pacientes oncológicos NF. Se define bacteriemia a la presencia de signos y síntomas de infección asociada con aislamiento bacteriano en muestras de hemocultivo.

Se realizaron análisis de una variable y multivariados de los datos con el fin de detectar variables relacionadas y posibles factores de confusión. En todos los casos se consideró significativo un valor de p menor del 5%.

Resultados

Pacientes bacteriémicos o no bacteriémicos

De los pacientes que presentaron bacteriemias, más de la mitad eran oncohematológicos. Entre los no bacteriémicos, la distribución fue de 1:1 respecto de los que presentaban tumores sólidos. En este último grupo, las bacteriemias resultaron, por mucho, más frecuentes en los NF. La mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con bacteriemia. En los pacientes NF sin bacteriemia, oncohematológicos o con tumores sólidos, la mortalidad fue del 4% y 3% y con bacteriemia, de 9% y 13%, respectivamente.

Asimismo, los pacientes oncohematológicos presentaron complicaciones en un 17%, mientras que aquellos con bacteriemia alcanzaron el 30%, con una mortalidad del 9%. Los pacientes con tumores sólidos presentaron complicaciones en 11% de los casos sin bacteriemia y en el 35% de aquellos con bacteriemia, con una mortalidad del 13%.

La mortalidad de los pacientes con tumores hematológicos sometidos a trasplante de médula ósea fue significativamente inferior que la de los que recibieron otros tratamientos. No se encontraron diferencias con el resto de las terapias.

En los pacientes que presentaron bacteriemias complejas (sitio de infección evidente) la mortalidad fue mayor que para aquellos con neutropenia febril sin foco (valor de p 0.06-0.7).

Características microbiológicas

Se detectaron 168 casos de bacteriemias causadas por un único microorganismo gramnegativo, que representaron el 34% (68) de los casos analizados en este estudio. En este grupo se comprobó una tasa de complicaciones del 40% con una mortalidad del 18%. Las bacterias gramnegativas identificadas con más frecuencia fueron E. coli, Klebsiella y Pseudomonas, que se asociaron con complicaciones en un 44%, 40% y 50%, respectivamente. La mortalidad fue de 18%, 10% y 31%, en igual orden, sin diferencias estadísticamente significativas entre los gérmenes.

Las bacteriemias por grampositivos representaron 283 episodios; estos pacientes presentaron complicaciones en un 25% de los casos, con una mortalidad del 5%, porcentajes significativamente inferiores que en los causados por gramnegativos (p > 0.001). El germen más frecuente fue el estafilococo coagulasa negativo (50% de casos), con una tasa de complicaciones del 21% y una mortalidad del 6%. Le siguió en frecuencia el estreptococo con 73 episodios, 30% de complicaciones y una mortalidad del 4%.

De las 48 bacteriemias polimicrobianas, 29 se produjeron por al menos un germen gramnegativo. El resto incluyó combinaciones de grampositivos. Las complicaciones asociadas con las bacteriemias polimicrobianas alcanzaron un 35% de los casos, con una mortalidad del 13%. De las muertes producidas sólo 1 se debió a bacteriemias polimicrobianas por grampositivos. Haría faltan mayor cantidad de casos.

Un 45-49% de las bacteriemias por gérmenes grampositivos o gramnegativos presentaban un sitio evidente de infección (bacteriemias complejas). En el caso de los gramnegativos, los orígenes de la infección se relacionaron con la presencia de mucositis o infecciones respiratorias bajas (17% y 22%). A pesar de que el número total de complicaciones fue similar en los grupos con bacteriemias complejas o no complejas, la mortalidad fue mayor en el primer grupo (23% frente a 13%), sin significación estadística (p = 0.08).

Profilaxis antibiótica en pacientes NL

Los autores decidieron evaluar si el uso de profilaxis con antibióticos o con factores estimulantes de colonias granulocíticas modificaba la evolución de los pacientes.

La administración profiláctica de antibióticos produjo una disminución significativa del número de bacteriemias por gramnegativos (25%), con un aumento en el grupo de los grampositivos (75%). La administración de factores estimulantes de colonias no afectó esta distribución en ninguna forma. La indicación de profilaxis con antibióticos no modificó las tasas de complicaciones o de mortalidad por ninguno de los tipos de gérmenes.

Complicaciones en pacientes con bacteriemia y sin ésta

Las complicaciones graves no mostraron diferencias significativas de acuerdo con la presencia o no de bacteriemia y con el tipo de microorganismo grampositivo o negativo. Las más frecuentes, observadas en pacientes NF, fueron la hipotensión arterial, los trastornos del sensorio y la insuficiencia renal y respiratoria. No surgieron diferencias en las complicaciones producidas según el tipo de germen que originó la infección.

Selección de pacientes a través del índice de MASCC

Los pacientes NF con bacteriemia de bajo riesgo presentaron una tasa de complicaciones y mortalidad del 18% y 3%, respectivamente. En los casos en los que el índice MASCC resultó menor de 21, las tasas fueron más altas, 49% y 19%. La mayor tasa de complicaciones se encontró en los pacientes con un índice menor de 15. Los datos muestran una diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de complicaciones en los pacientes con un índice mayor o menor de 21, independientemente del germen causal de la infección.

Discusión

La incidencia de bacteriemias en los pacientes NF oncológicos en este estudio fue del 23%. En los registros producidos entre 1973-1978, las bacteriemias eran causadas en forma predominante por gérmenes gramnegativos (71% frente a 29%). Esta relación fue invirtiéndose en forma progresiva hasta llegar a las proporciones actuales.

En el presente estudio, las bacteriemias fueron en un 57% de los casos por gérmenes grampositivos, en 34% por gramnegativos y en 10% polimicrobianas. Una posible explicación a estas variaciones microbiológicas es la utilización frecuente de antibióticos de amplio espectro en la profilaxis de las infecciones por gramnegativos (cotrimoxazol-fluoroquinolonas). Se observó menor incidencia de infecciones por gérmenes gramnegativos en los pacientes que recibieron profilaxis con fluoroquinolonas (25% frente a 52%). Sin embargo, estos cambios no generaron diferencias significativas en las tasas de complicaciones o de mortalidad. La administración de esquemas de profilaxis con antibióticos no tuvo influencia en las infecciones por gérmenes grampositivos ni en las polimicrobianas.

Al igual que en estudios previos, se comprobó que la mortalidad fue mayor en los pacientes NF que presentaron bacteriemias en comparación con aquellos que no lo hicieron (10% frente a 3%). A su vez, también fue mayor en el caso de las infecciones por gramnegativos (18%) que por grampositivos (5%) y en los pacientes oncohematológicos con infecciones polimicrobianas. Las bacteriemias complejas produjeron un mayor número de muertes que las no complejas (12% frente a 8%). No se demostraron diferencias de mortalidad entre los pacientes NF con tumores oncohematológicos o sólidos. La frecuencia de complicaciones resultó mayor en los pacientes con bacteriemia (31% frente a 14%).

A través de su implementación en este estudio, los autores afirman que el índice MASCC puede identificar a los pacientes NF con bajo riesgo de complicaciones y muerte, incluso entre aquellos con bacteriemia. De los pacientes incluidos con bacteriemia, un 58% fueron clasificados como de bajo riesgo por el MASCC. Se observó que las tasas de complicaciones (18%) y de mortalidad (3%) en los pacientes con un MASCC menor de 21 resultaron significativamente inferiores en comparación con el 40% y 14% de los pacientes con 15-20 puntos o del 79% y 36% de aquellos con menos de 15 puntos. La mortalidad fue mayor en este último grupo (p = 0.001). En los pacientes con un índice menor de 21 se produjo el triple de infecciones por gérmenes gramnegativos. A su vez, en los sujetos con un índice menor de 15 también las infecciones por gérmenes grampositivos resultaron graves y con alta mortalidad.

En conclusión, los autores afirman que la utilización del índice de MASCC permite identificar a un subgrupo de pacientes con alto riesgo de complicaciones y mortalidad independientemente del tipo de germen causal de la infección, que deberían recibir las medidas profilácticas adecuadas.

Especialidad: Bibliografía - Oncología