Dificultades del Equipo de Salud para Implementar Nuevos Tratamientos del Dolor en Pacientes Oncológicos Terminales

• AUTOR: Cahana A, Arigoni F, Robert L
• TITULO ORGINAL: Attitudes and Beliefs Regarding the Role of Interventional Pain Management at the End-of-Life among Caregivers: A 4-Year Perspective
• CITA: Pain Practice 7(2):103-109, Jun 2007
• MICRO: La administración intratecal o epidural de opioides es una estrategia segura, eficaz y sencilla para brindar analgesia permanente a pacientes oncológicos en estadio terminal, con mejoría de su calidad de vida. Su subimplementación se debe a preconceptos y aprensión del personal de la salud.

Introducción

A pesar de constituir una de las mayores responsabilidades del equipo de salud, la asistencia de los pacientes en el período final de la vida aún constituye un tema de debate. Los pacientes en estadio terminal tienen requerimientos particulares cuyo reconocimiento y alivio constituye parte esencial de la actividad médica. La falta de utilización de las diversas herramientas disponibles para el tratamiento del dolor en esta población conlleva un sufrimiento innecesario, con marcado deterioro de la calidad de vida.

Diversas causas dificultan el control adecuado de los síntomas en los pacientes con enfermedades terminales, relacionadas tanto con médicos, enfermeros y cuidadores, como con el propio paciente.

Si bien existen normas de tratamiento del dolor, sus recomendaciones no son aplicadas en la práctica diaria. La intensidad del dolor y el grado de afección que genera en el paciente suelen ser subestimados por el equipo tratante, con temor por parte de los pacientes de expresar sus pesares y ser considerados demandantes o molestos. Se han creado múltiples técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento del dolor por cáncer; sin embargo, su utilización no se ha generalizado.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar, en forma sistemática, las opiniones y creencias de los médicos y paramédicos antes y después de 4 años de la implementación de un programa de tratamiento del dolor. Los autores, en acuerdo con los departamentos de geriatría y oncología, decidieron utilizar dispositivos implantables para el tratamiento del dolor refractario en pacientes terminales. Todos los sujetos prestaron su consentimiento, previa explicación de los objetivos del tratamiento. Inicialmente, se les colocó a modo de prueba un catéter epidural con infusión de fentanilo y bupivacaína durante 7 días y, posteriormente, un sistema liberador de fármacos (una bomba o un catéter intratecal programable). Los tratamientos se realizaron siguiendo los consensos actuales para el tratamiento del dolor, que demostraron un mejor control de éste que los métodos convencionales.

Métodos

En 2002, se realizó un cuestionario al personal médico y paramédico dedicado a la asistencia de pacientes terminales. El cuestionario, que incluyó 11 puntos para responder, fue enviado por correo a cada uno de los individuos del personal de salud previamente notificados. Los participantes fueron instruidos a responder en forma individual. Los que no respondieron fueron contactados a las 2 semanas. El estudio se consideró finalizado al cabo de 4 semanas.

Un psicólogo especialista en el manejo del dolor y un miembro de la unidad de educación médica e investigación realizaron el asesoramiento en la selección de los puntos por evaluar. Se validaron los siguientes puntos: la función desempeñada por el profesional evaluado; la experiencia clínica anterior en el tratamiento del dolor por métodos intervencionistas, con el objeto de evaluar cualquier sesgo previo; las creencias y opiniones acerca de la utilización de procedimientos mínimamente invasivos en el tratamiento del dolor, para evaluar conocimientos y preconceptos previos; el nivel de entrenamiento en la utilización de estos métodos; la evaluación del programa aplicado y las sugerencias futuras para mejorar los programas de entrenamiento en el manejo del dolor.

Para el análisis de los resultados se consideraron 2 grupos: el primero integrado por los trabajadores con contacto más cercano con el paciente (médicos y enfermeras) y un segundo grupo, constituido por el resto del personal de la salud de segunda línea (supervisores de enfermería, enfermeros no profesionales, trabajadores sociales, psicólogos, psicoterapeutas). Se evaluaron las tasas de respuesta, las opiniones y creencias y el entrenamiento de cada grupo en el tratamiento del dolor.

En 2006, luego de 4 años de instaurado el programa, un psicólogo general realizó entrevistas semidirigidas con preguntas abiertas a todos los integrantes del equipo participantes. Se los animó a expresar sus experiencias en un ambiente confortable y familiar. Cada participante fue entrevistado una única vez, las conversaciones fueron grabadas y el psicólogo realizó anotaciones sobre las expresiones no verbales y la situación de la entrevista. Se realizaron transcripciones de las grabaciones y se intentó garantizar a los participantes la confidencialidad de la información.

Resultados

En 2002, todos los integrantes del equipo de salud aceptaron participar (32) en la encuesta. Sin embargo, mientras que el 77% (13) de los pertenecientes al grupo de atención de primera línea la contestaron, sólo un 19% (4) de los del segundo grupo lo hicieron (p < 0.003). No se encontraron diferencias significativas en la formación previa recibida sobre el manejo del dolor entre los grupos.

Al evaluar la capacitación recibida sobre el tema, el 57% del personal participó en talleres de trabajo sobre el manejo del dolor, el 85% recibió información sobre el tema y el 72% mantiene un entrenamiento continuo en la utilización de este tipo de técnicas. Los participantes del grupo 1 tuvieron mayor participación en los programas de control de analgesia, mayor conocimiento previo al programa y solicitaron supervisión con mayor frecuencia durante las prácticas. El equipo de cuidados paliativos enfatizó la importancia de organizar una línea telefónica de consulta disponible las 24 horas que ayude a la solución de los diferentes problemas técnicos que pudieran surgir. En 2006, 14 de los 16 participantes accedieron a ser reentrevistados. La información obtenida, en este caso, fue agrupada según el grado de experiencia en el tema de cada participante y la consideración del programa como una experiencia positiva/negativa.

Discusión

Luego de 18 meses de iniciados los programas de tratamiento del dolor, los autores intentaron identificar aquellas actitudes dentro del plantel médico que interferían en la implementación de los protocolos y dificultaban el tratamiento adecuado del dolor. Se realizó una auditoría interna que demostró que, a pesar de contar con un equipo de cuidados paliativos, la implementación de las medidas designadas por el programa para el cuidado de los pacientes terminales resultaba discutible y difícil de difundir.

En forma general, los integrantes del equipo expresaron su satisfacción con el programa. Sin embargo, fue el personal de salud de primera línea directamente involucrado en el cuidado de los pacientes el que mostró mayor motivación para responder a los cuestionarios, inclinándose activamente a obtener las normas de tratamiento y a participar durante las sesiones de entrenamiento. Los talleres de trabajo fueron considerados muy interesantes por la mayoría de los participantes y las técnicas de colocación de catéteres resultaron de dificultad intermedia, con reconocimiento de sus beneficios posteriores.

En las entrevistas finales, se identificaron dos tendencias en relación con las percepciones referidas por los trabajadores del equipo de salud: una en la que todo fue positivo y otra en la que todo resultó negativo. Dentro del grupo que calificó el programa como una experiencia positiva, se consideraron los dispositivos implantables una herramienta útil y simple para aliviar el dolor, destacando la posibilidad brindada a los pacientes de movilizarse y realizar actividades personales. Por otra parte, los participantes observaron que, al eliminar el dolor, los pacientes presentaban mayor ansiedad por la posibilidad de morir e incluso, en algunos casos, una falsa expectativa de recuperación al sentirse más aliviados. También fue considerada excesiva la cantidad de personal de diversas disciplinas participante en la atención de un único paciente.

Son numerosos los modelos de probada costo-eficacia para el tratamiento del dolor en los pacientes terminales; sin embargo, los mitos y preconceptos aún generan barreras para su implementación. En el estudio realizado, los autores observaron que las dificultades se relacionaron con una aprehensión general a utilizar las nuevas técnicas disponibles, sin considerarlas obsoletas o complejas.

Tanto la infusión continua neuroaxial a largo plazo para el tratamiento del dolor refractario, como la implementación de protocolos de tratamiento del dolor han demostrado mejorar la atención brindada a los pacientes que requieren cuidados paliativos. En consecuencia, los autores decidieron realizar el presente trabajo con el objeto de plantear la necesidad de un cambio de actitud en el personal de salud. Los resultados sugieren que la introducción de intervenciones de alta tecnología en el control del dolor, relativamente sencillas y en los casos apropiados, mejora la calidad de vida de los pacientes y facilita las relaciones entre el médico o enfermero y el paciente. Sin embargo, estas acciones pueden ser consideradas fútiles en algunos casos. Los participantes de la segunda línea de atención se mostraron menos motivados y menos conscientes de la necesidad de un cambio.

Conclusión

La administración de analgésicos opioides por vía intratecal o epidural es un avance importante en el tratamiento del dolor por cáncer. En los hospitales, se requiere progresivamente mayor participación de los servicios de cuidados paliativos o de los programas de asistencia de pacientes terminales. Los autores insisten en la necesidad de identificar y superar las barreras personales que impiden la utilización de nuevas técnicas de tratamiento del dolor ya que, a pesar de ciertas dificultades iniciales, los resultados son promisorios.

Especialidad: Bibliografía - Oncología - Tratamiento del dolor