Detección y Tratamiento de las Metástasis Hepáticas por Cáncer Colorrectal

• AUTOR: Abad A, Figueras J, Aranda E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Guidelines for the Detection and Treatment of Liver Metastases of Colorectal Cancer
• CITA: Clinical & Translational Oncology 9(11):723-730, Nov 2007
• MICRO: Los tratamientos combinados con oxaliplatino y agentes biológicos presentan buena respuesta y permiten la resección quirúrgica posterior a la metástasis.

En la actualidad, la meta en el tratamiento del cáncer es la cura definitiva. Para la obtención de este objetivo es necesario un diagnóstico temprano, un tratamiento radical y un seguimiento estricto una vez realizado el tratamiento definitivo. En los pacientes sometidos a una cirugía de cáncer de colon con intención curativa, el seguimiento debe enfocarse hacia la detección de nuevos tumores o patologías preneoplásicas (por ejemplo, pólipos), recidivas tempranas y aparición de metástasis hepáticas (porcentaje de supervivencia del 40 % en un lapso de 5 años).

La importancia en la detección de las metástasis hepáticas se centra en la diseminación hemática del cáncer de colon. A partir de allí se disemina hacia los pulmones, el sistema endocrino y el cerebro; por lo tanto, la incidencia de metástasis pulmonares en ausencia de las hepáticas es menor del 5%, y menor del 1% en caso del hueso y el cerebro. Este factor es importante para considerar la estadificación de la enfermedad y poder dividir a los pacientes en alto (por ejemplo, estadios IIb y III) y bajo riesgo (estadios I y IIa).

Como el hígado es la primera localización de las metástasis del cáncer de colon, realizar una ecografía abdominal o una tomografía computarizada (TC) abdominal son las prácticas elegidas para el seguimiento. Otra ventaja en el diagnóstico es la expresión de marcadores tumorales por este tipo de neoplasia, que se utilizan también en el posoperatorio inmediato. El antígeno carcinoembrionario (ACE) es un simple estudio de laboratorio que sirve para la detección de recidivas hepáticas, entre otras.

No es suficiente sólo con utilizar los métodos específicos para la detección, el tiempo en el que se deben realizar las evaluaciones posteriores al tratamiento es tan importante como la anamnesis y las imágenes. Para evaluar el momento óptimo en el seguimiento se debe saber que, en teoría, el crecimiento que lleva a la duplicación del tamaño tumoral en el cáncer de colon es de aproximadamente 13.5 días, pero en la práctica este tiempo se multiplica aproximadamente por 10, por lo que se estima un intervalo de crecimiento en 80 a 120 días; por lo tanto, el tiempo ideal para la evaluación periódica es cada 3 meses.

Existen numerosos protocolos de seguimiento para los pacientes con cáncer de colon; el más utilizado y el de mayor referencia es el de laAmerican Society of Clinical Oncology(ASCO), que se toma como base para la adaptación de protocolos propios de cada sociedad de cirugía. Este sistema recomienda un seguimiento mínimo de los pacientes en estadios I y IIa, y en forma más intensiva en los estadios IIb y III; en éste se incluyen visitas médicas periódicas, mediciones de ACE cada 3 meses, TC abdómino-pelviana cada 6 meses (si el paciente presentó una lesión ubicada en recto inferior debe agregarse TC de tórax) y TC de tórax anual.

Por el momento no existe un protocolo de seguimiento estandarizado para los pacientes con resección de metástasis hepáticas, pero resulta de buena práctica médica el seguimiento con evaluación de los niveles de ACE. Por lo tanto, en pacientes con niveles positivos de este marcador es necesario el seguimiento a través de éste cada 3 meses por los 2 años siguientes. Entonces, la primera evaluación luego del tratamiento instaurado debe ser a los 3 meses, con evaluación de ACE y solicitud de TC de abdomen y pelvis. Luego, el seguimiento debe realizarse cada 6 meses para evaluar el ACE y la TC de abdomen; además, se agrega tomografía de tórax cada 6-12 meses, según criterio medico, por los 5 años siguientes.

Diagnóstico y extensión de la enfermedad neoplásica

La mejor forma para determinar el pronóstico y la terapéutica de la enfermedad es el diagnóstico temprano de las metástasis hepáticas. Esto se ve favorecido por la gran oferta de técnicas de imágenes que pueden utilizarse para alcanzar esta meta (por ejemplo, ecografía abdominal, TC, resonancia magnética nuclear [RMN] y tomografía por emisión de positrones [PET]), aunque en la actualidad no se ha demostrado cuál de ellas es la técnica óptima. Igualmente, de todos los métodos existentes, los más utilizados son la ecografía abdominal y la TC, y se recurre a la RMN en casos poco específicos.

Debe tenerse en cuenta que las metástasis hepáticas son lesiones hipovascularizadas si se comparan con el parénquima hepático normal en los estudios por imágenes. Esta diferencia se debe a que la vascularización de la tumoración es principalmente arterial y no portal, como es el caso del hígado. Como ejemplo se puede citar que durante la fase portal de la TC las lesiones se presentan con características hipodensas con realce periférico y continuo del contraste y, en ocasiones, rodeado de un halo hipodenso. Si se trata de un hígado con signos de esteatosis, la RMN es de mayor utilidad que la tomografía. En los tiempos T1 se presentan como lesiones hipointensas y en T2, hiperintensas; estas imágenes también se pueden observar hipointensas en el estudio dinámico con contraste con gadolinio. A partir de estas imágenes se pueden establecer importantes diagnósticos diferenciales. Los 3 principales son:

– hemangioma: diagnóstico a tener en cuenta por la alta incidencia de estas lesiones, principalmente en pacientes oncológicos. En una TC, tanto en fase arterial como portal, estas imágenes se pueden observar  en el 85 % de los casos, con diagnóstico definitivo incierto de una u otra patología.

– esteatosis focal: también es frecuente encontrar esta patología en pacientes oncológicos. En este caso, el parénquima hepático presenta áreas de menor densidad debido a la infiltración grasa del órgano. Para el diagnóstico diferencial es importante tener en cuenta que la mayoría de las veces estos focos se observan en áreas específicas: por ejemplo, en los segmentos hepáticos III y IV, alrededor de la vesícula biliar o pueden ser subcapsulares.

– lesiones nodulares focales: aún son de difícil diagnóstico por técnicas radiológicas. Son benignas en un 80% de los casos y, por lo tanto, es necesario evaluar a los pacientes cada 3-6 meses.

Un método de bajo costo y no invasivo para la evaluación de las metástasis hepáticas es la ecografía abdominal. La única desventaja de este método reside en que depende del operador y, en algunas oportunidades, ciertas imágenes no pueden visualizarse si son muy pequeñas o, también, debido a la experiencia del ecografista. Igualmente, la ecografía abdominal puede emplearse en la práctica diaria por las ventajas ya mencionadas.

La TC helicoidal (TCH) es la técnica de elección para la estadificación tumoral. Existen variados protocolos al respecto. Los requerimientos mínimos para su realización son: técnica helicoidal, cortes tomográficos menores de 5 mm, extensión hacia la pelvis y el tórax, utilización de contraste (2 ml/kg) e intervalo de inyección mayor de 3-5 ml/seg. Las fases del estudio incluyen: la fase portal (70 seg), la mejor para detectar metástasis; la fase de equilibrio (2-5 min) y, por último, la fase arterial. El último requerimiento mínimo es la determinación volumétrica del parénquima hepático restante en grandes hepatectomías.

Cuando la TC está contraindicada (principalmente por alergia al iodo), la mejor alternativa es la RMN con gadolinio. Actualmente se utiliza la RMN con agentes de contraste hepatobiliar, que serían aún más específicos. También se puede realizar una PET con FDG (fluoro 2-deoxy-glucose); sin embargo, a los fines de la estadificación tumoral, su sensibilidad no es superior a la TCH.

Las imágenes de estadificación deben incluir los siguientes datos: número de lesiones, su localización por segmentos, tipo de lesión, presencia o no de infiltración de las vías biliares y afección extrahepática (pulmones, diseminación peritoneal, adenopatías retroperitoneales, infiltración local).

Una vez estadificado el tumor, es preciso evaluar la posibilidad de su resección, de acuerdo con los siguientes criterios: volumen de parénquima hepático residual insuficientes (debe ser mayor del 20-25%), infiltración de las 3 venas hepáticas, compromiso venoso, portal o de ambas venas hepáticas, y manifestaciones extrahepáticas.

Cirugía

Se debe tener en cuenta que la cirugía es el único tratamiento curativo; por lo tanto, debe intentarse una resección macroscópica completa y respetar la mayor cantidad de parénquima hepático que sea posible. Sin embargo, las recidivas hepáticas o extrahepáticas luego de la cirugía son frecuentes. Por lo tanto, hay que tener presentes los factores de pronóstico favorable y adverso luego de una resección quirúrgica.

Factores de pronóstico favorable

Incluyen un intervalo mayor de 12 meses entre la cirugía del tumor primario y la aparición de metástasis, la detección de menos de 4 metástasis hepáticas, localización en un solo lóbulo hepático y a distancia de estructuras vasculares y diámetro menor de 5 cm.

Factores de pronóstico adverso

Abarcan aquellos relacionados con el paciente (como la edad, el tipo de hepatectomía, ASA, enfermedad extrahepática), T2 o T3, estadio IIIc (N2) y la cantidad de metástasis y su localización.

Quimioterapia neoadyuvante

En pacientes sin criterios de resecabilidad se comienza con tratamiento quimioterápico; de ser eficiente, a posteriori, se considerará la posibilidad de tratamiento quirúrgico definitivo. En pacientes con 2 o más factores de pronóstico adverso, la quimioterapia es el tratamiento de elección.

El efecto de la reducción del tamaño tumoral en pacientes tratados con quimioterapia sistémica, que luego se vuelven resecables, es conocido. No se debe olvidar que el objetivo del tratamiento no reside sólo en obtener buenas respuestas sino también evitar una elevada toxicidad hepática que imposibilitaría implementar una estrategia quirúrgica.

Por lo tanto, la terapéutica recomendada es aquella que alcance los mayores resultados positivos con la menor toxicidad posible, y que luego permita la resección oncológica del tumor. La conducta quirúrgica debe estar basada en la tomografía inicial y se debe intentar resecar todos los focos tumorales.

El tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer de colon debe basarse en una evaluación y un tratamiento multidisciplinario entre cirujanos, oncólogos, gastroenterólogos y especialistas en diagnóstico por imágenes, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Oncología