Valor Pronóstico de la Clasificación TNM de 2002 para el Carcinoma de Células Renales

• AUTOR:Jalón Monzón A, Alvarez Múgica M, Regadera Sejas FJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Adenocarcinoma de Celulas Renales: Factores Pronósticos y Estadificación
• CITA: Archivos Españoles de Urología 60(2):125-136, Mar 2007
• MICRO: La modificación de la actual clasificación de los tumores renales pT3 y pT4 podría ser útil para mejorar la toma de decisiones respecto del tratamiento de los tumores con compromiso vascular, de la grasa perirrenal y de las glándulas suprarrenales.

Introducción

Del total de los tumores renales del adulto, 3% afecta el parénquima renal y 90% de ellos son adenocarcinomas, responsables del 2% de las muertes por cáncer.

El carcinoma renal es un tumor epitelial maligno que tiene patrones morfológicos variables. Se ha clasificado clásicamente en función del tipo celular (células claras, granulares, cromófobas o fusiformes) y del patrón de crecimiento (acinar, papilar o sarcomatoide). En 1986, la clasificación de Heidelberg combina patrones genéticos con morfológicos y la Organización Mundial de la Salud, en 1998, propone una clasificación histológica que incluye los tumores del sistema pielocalicinal y las lesiones seudotumorales. El tumor puede tener más de un tipo celular, pero se clasifica de acuerdo con el predominante.

El carcinoma renal convencional (CCR) o de células claras representa el 80% de las neoplasias renales del adulto. Se origina en el tubo proximal y puede ser múltiple. Expresa citoqueratinas (8 y 18) y antígeno epitelial de membrana. Los tumores con mayor grado histológico y con componente sarcomatoide son los que expresan vicentina con mayor frecuencia. En estudios citológicos, en 96% de estas neoplasias se observó la pérdida de un alelo en la región 3p.

La evolución del CCR es impredecible, ya que en ocasiones no se manifiesta clínicamente, aunque en la mayoría de los casos el paciente fallece poco después del diagnóstico. Existen casos de recurrencia tardía con aparición de metástasis (MTT) luego de 10 años de la nefrectomía.

Desde el empleo de la ecografía y la tomografía computarizada ha aumentado el hallazgo de cánceres renales asintomáticos, con incremento de la supervivencia desde el 37% al 73% en las series clásicas hasta el 86% en los pacientes con adenocarcinoma incidental. Debido a la disposición anatómica renal, el crecimiento de los carcinomas puede pasar inadvertido hasta alcanzar un tamaño considerable. La tríada clásica de hematuria, dolor en el flanco y masa palpable -que indica enfermedad avanzada- se presenta en < 10% de los casos, con MTT en 47% de ellos.

El CCR es la neoplasia urológica que se asocia con mayor frecuencia con síndromes paraneoplásicos (30%), que pueden ser inespecíficos o específicos (hipertensión, eritrocitosis, hipercalcemia, elevación de HCG, síndrome de Cushing, hiperprolactinemia, insulina/glucagón ectópico). Es frecuente que los síntomas de una MTT sean la primera manifestación de la enfermedad.

El sistema de clasificación TNM es importante tanto para los investigadores como para los médicos y es uno de los predictores exactos de supervivencia más seguros en el CCR. En la edición de 1997 se establece un punto de corte para clasificar un tumor como pT1 o pT2 de acuerdo con el tamaño (2.5 o 7 cm). En 2002 se realizó la sexta revisión de la TNM, con subestadificación del tumor primario T1 a T1a (< 4 cm) y T1b (> 4 cm y < 7 cm). El resto no sufrió modificación: T2 (diámetro máximo de 7 cm limitado al riñón), T3 (tumor que se extiende a las venas principales o invade la glándula suprarrenal o los tejidos perirrenales) y T4 (tumor que atraviesa la fascia de Gerota). El nuevo punto de corte T1a y T1b es el más recomendado en la cirugía parcial con preservación del órgano y ayuda a plantear la estrategia quirúrgica. En los tumores T1a se puede preservar el órgano.

Los autores realizaron un estudio para conocer los factores clínicos e histológicos involucrados en la evolución y el pronóstico del carcinoma renal.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de 316 casos de carcinoma renal con resección quirúrgica entre 1970 y 2003. Los pacientes presentaban una media de edad en el momento del diagnóstico de 61.4 años. En todos los casos la histología confirmaba que se trataba de adenocarcinoma de células renales.

En 212 casos se pudieron examinar las siguientes variables: edad, tipo histológico, estadio local (TNM sexta edición de 2002), grado nuclear de Fuhrman (I a IV), necrosis, invasión microvascular, tamaño, número, tumor contralateral, compromiso ganglionar (N1 un ganglio linfático, N2 > 1 ganglio), MTT a distancia, anemia, clínica, síndrome paraneoplásico, tratamiento inicial, recidiva (número, localización, tratamiento), seguimiento total y estado actual.

Resultados

En 90.5% de los pacientes el tipo tisular fue de células claras, seguido del papilar y del granular, con muy pocos casos de células cromófobas o patrón sarcomatoide. La mayoría tenía estadio pT1b o pT2, pero hubo 109 pacientes con pT3-4. La distribución del grado nuclear correspondió en la mayoría de los casos al grado I o II de Fuhrman. Se halló necrosis en 52% de los tumores e invasión microvascular en 24.7%. El tamaño tumoral medio fue de 7.17 cm, con 111 tumores > 7 cm, 18% < 4 cm y 94 de 4.1 a 7 cm (29.7%). En la mayoría de los casos se trató de un tumor único (n = 290), con compromiso contralateral simultáneo en sólo 6 pacientes.

En 8% de los casos se observó compromiso ganglionar en el momento del diagnóstico, en 8.6% hubo MTT a distancia (8 pulmonares, 6 cerebrales, 5 óseas, 2 hepáticas y un caso de riñón contralateral, bazo, músculo, peritoneo, carcinomatosis peritoneal y masa retroperitoneal).

En 208 casos hubo manifestación clínica: local 48% por hematuria o dolor; general en 11% con fiebre e insuficiencia renal. En 21.8% se observó anemia y en 6%, síndrome paraneoplásico (poliglobulia, síndrome de Stauffer, tromboflebitis, hipercalcemia e hipergammaglobulinemia).

El tratamiento inicial consistió en nefrectomía radical en 287 pacientes (90.8%), con trombectomía por trombo en la vena renal o cava en 7 casos más; nefrectomía parcial en 18 pacientes (5.7%) y terapia paliativa en 4 casos con tumores inoperables.

El seguimiento medio fue de 57.8 meses, con una mediana de 49 meses, con presencia de 24% de recidivas (51.3% en el primer año y 23.7% a partir del quinto año; > 1 recidiva en 6% de los pacientes). El tiempo promedio sin enfermedad fue de 36.26 meses (mediana, 13.5 meses). Las recidivas se produjeron a nivel toracopulmonar (n = 30), óseo (n = 14) y local (n = 9). En 52% de los casos de recidiva el tratamiento fue paliativo, en 28% exéresis, en 8% radioterapia y en 12% inmunoterapia. En 32 casos se produjo una segunda recidiva en el tórax (n = 7), el hígado (n = 6) y el hueso (n = 5).

Asociaciones univariantes

Se encontraron varias asociaciones significativas: los pacientes de mayor edad tuvieron mayor proporción de anemia; los tumores papilares tendieron a ser de bajo grado y los sarcomatoides, de grados III y IV (éstos se asociaron con más frecuencia con anemia); los tumores T3 y T4 tendieron a presentar grado nuclear III y IV, mayor tamaño, necrosis, compromiso vascular, N+, M+, así como clínica y anemia, síndrome paraneoplásico y tratamiento más agresivo; el mayor tamaño tumoral se asoció con presencia de MTT, clínica y síndrome paraneoplásico y con el tipo de cirugía; el grado nuclear avanzado se asoció con presencia de clínica y anemia, mayor frecuencia de necrosis, compromiso microvascular, mayor tamaño, adenopatías y MTT; los tumores con necrosis tendieron a ser de mayor tamaño, con compromiso vascular y N+, M+; la infiltración vascular histológica se asoció con mayor tamaño, N+, M+ y mayor presencia de clínica, anemia y síndrome paraneoplásico; la presencia de clínica se asoció con anemia y el tratamiento inicial; la afección ganglionar se asoció con la presencia de clínica y de MTT.

Supervivencia

Al finalizar el seguimiento, 61.4% de los pacientes estaban vivos sin tumor; 6.3% vivos con tumor; 0.9% muertos en el posoperatorio; 5.4% muertos por otra causa; 16.8% muertos por cáncer renal; y 9.2%, perdidos.

El estudio multivariado mostró que los factores que influyeron en forma independiente sobre la mortalidad por cáncer fueron: meses sin enfermedad hasta la recidiva (< 2 años frente a > 2 años); presencia de adenopatías; tratamiento de la primera recidiva (exéresis frente a otros tratamientos) y presencia de anemia. También en el estudio multivariado realizado para conocer los factores independientes que podrían influir sobre el tiempo hasta la recidiva, sólo la anemia resultó ser uno de ellos.

Discusión

En la presente serie, en el estudio univariado de los factores involucrados en el tiempo sin enfermedad, el aumento del tamaño tumoral disminuyó significativamente la supervivencia, sin diferencias significativas entre pT1a y pT1b. Delahunt y col., luego de analizar una serie de 116 casos de CCR, concluyeron que aunque el punto de corte de la clasificación TNM en pT1 y pT2 y el propósito de subdividir el estadio pT1 se correlacionan con la supervivencia, el tamaño como parámetro pronóstico de CCR es relativo.

Saloma y col. estudiaron el impacto del tamaño tumoral sobre la supervivencia por cáncer y la recidiva en 259 pacientes. Propusieron que subestratificar el CCR en pT1a y pT1b brinda información pronóstica relevante. El punto de corte de 4 y 7 cm es razonable y práctico para pT1a-b y pT1b-T2. Concluyeron que la subestratificación de pT1 es útil en los tumores con histología CCR y que no parece justificarse ninguna modificación de los tumores pT1 y pT2. Frank y col. realizaron una revisión de 544 pacientes con CCR estadio pT2 para determinar un punto de corte en relación con el tamaño tumoral. Hallaron que el tamaño > 10 cm era predictor de recidiva abdominal y torácica, en forma independiente de otras variables. Sugirieron que la exactitud pronóstica de los tumores pT2 podría ser más apropiada si dicha categoría fuera subclasificada en tumores de 7 a 10 cm como pT2a y > 10 cm como pT2b.

La actual clasificación TNM subclasifica el estadio pT3 en pT3a (invasión de las glándulas suprarrenales o del tejido perirrenal), pT3b (extensión en las venas renal y cava por debajo del diafragma) y pT3c (vena cava por encima del diafragma). En la presente serie, los autores hallaron diferencias significativas cuando agruparon los tumores en pT1-2 frente a pT3, pero no entre pT1a y pT1b o entre pT3a y pT3b. Los tumores clasificados en forma global como pT3-pT4 tendieron a presentar grado nuclear III-IV, mayor tamaño, necrosis, compromiso vascular y ganglionar y MTT, síndrome paraneoplásico y tratamiento más agresivo.

Han y col. observaron que los pacientes con tumores pT3a que infiltraban la glándula suprarrenal homolateral tenían un pronóstico de supervivencia poco favorable, con superposición con el pT4. Siemar y col. concluyeron que los pacientes con tumores con afección suprarrenal homolateral presentan corta supervivencia y sugirieron reclasificarlos como pT4. La infiltración de la grasa perirrenal es diagnosticada por el patólogo en el posoperatorio, por lo que no debería emplearse como criterio para asignar el tumor a una categoría T determinada. La categoría pT3 debería incluir sólo los casos de invasión vascular (pT3b y pT3c actuales).

En el análisis multivariado del presente estudio, los factores que influyeron en forma independiente sobre la mortalidad por cáncer fueron los meses sin enfermedad hasta la recidiva y la presencia de anemia.

Conclusiones

Los autores sugieren la modificación de la actual clasificación TNM respecto de los estadios pT3 y pT4, ya que esto podría redundar en una mejor toma de decisiones respecto de las opciones terapéuticas en los casos de los tumores con compromiso vascular, de la grasa perirrenal y de las glándulas suprarrenales. Hasta la fecha, sólo factores como el estadio tumoral o el compromiso ganglionar o metastático están involucrados en la supervivencia. Los autores han demostrado que la anemia y el tratamiento de la primera recidiva son otros factores para considerar.

Especialidad: Bibliografía - Oncología