El Riesgo de Progresión del Adenoma Avanzado al Cáncer Colorrectal Aumenta con la Edad

• AUTOR:Brenner H, Hoffmeister M, Haug U y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Risk of Progression of Advanced Adenomas to Colorectal Cancer by Age and Sex: Estimates Based on 840 149 Screening Colonoscopies
• CITA:Gut 56(11):1585-1589, Nov 2007
• MICRO: Un estudio alemán reciente combinó los datos del programa nacional para la detección sistemática e incidencia del cáncer colorrectal para determinar la tasa de transición de los adenomas avanzados a cáncer, que reveló que el riesgo de progresión aumenta con la edad de manera similar en ambos sexos.

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad prevalente, con alta mortalidad si no se detecta en forma temprana; por este motivo, se han elaborado diversos programas para su detección sistemática. Su elaboración requiere conocimiento del curso natural de la enfermedad para diseñar las medidas de cribado y evaluar su rentabilidad.

La mayoría de los CCR surgen de adenomas, en especial de los de tipo «avanzado», considerados precursores del CCR. Sin embargo, una vez detectados, tienen que ser extirpados ya que la observación para determinar su curso natural no sería ética. Por lo tanto, los cálculos disponibles acerca de la progresión de los adenomas provienen de estudios radiológicos de seguimiento o datos de estudios cadavéricos recolectados antes de que se empleara la endoscopia. Como estos datos provinieron de muestras pequeñas, son imprecisos y no permiten calcular de manera fiable la tasa de transición de adenoma a cáncer según la edad y el sexo. Por consiguiente, en los estudios se adoptó una tasa de transición común para determinar la eficacia y rentabilidad de los programas de cribado del CCR. Dado que en estos trabajos el análisis de sensibilidad reveló que la tasa de transición es un parámetro clave, su variación de acuerdo con el sexo y la edad puede significar una alteración de la eficacia y rentabilidad de diversos programas de cribado.

El objetivo de los autores fue determinar la tasa de transición en pacientes con adenomas avanzados (AA) a través de los datos del programa nacional alemán para la detección sistemática del CCR y de la incidencia nacional de este tipo de cáncer.

Métodos

Datos del cribado e incidencia nacional del CCR. Los datos acerca de la prevalencia de AA se obtuvieron del registro alemán de colonoscopias para la detección sistemática del CCR. El AA se estableció ante la presencia de al menos una de las siguientes características: tamaño de 1 cm o más, histología tubulovellosa o vellosa y displasia de alto grado. Para el presente estudio se analizaron los registros de 840 149 colonoscopias realizadas entre 2003 y 2004 para cribar el CCR.

La incidencia nacional de CCR se calculó a partir de los datos recolectados del Robert Koch Institute, una institución federal para el seguimiento de enfermedades en Alemania. Se utilizaron los datos de 2002, ya que en ese año no se había implementado el programa nacional para la detección sistemática del CCR que alteraría potencialmente la incidencia de esta enfermedad.

Análisis estadístico. Por cada grupo etario de cinco años, a partir de los 55 años, y sexo, se calculó la tasa de transición de AA a cáncer.

En realidad, los datos que recolecta el registro nacional de cáncer equivalen a las tasas de detección clínica y no a las verdaderas tasas de incidencia del CCR. Por este motivo, los autores calcularon las tasas de inicio del CCR al trasladar las tasas de incidencia observadas en un grupo etario a otro más joven. Debido a que se estima que el CCR comienza aproximadamente 3.6 años antes del diagnóstico, se utilizó un desvío de 3.6 años en el análisis principal para calcular la tasas de inicio. Además, se utilizaron desvíos de 2 y 5 años en el análisis de sensibilidad. Por último, se calculó el riesgo acumulativo a 10 años de CCR en los sujetos con AA según grupo etario y sexo.

Resultados

La prevalencia de AA fue significativamente más elevada en hombres y pacientes ancianos. Se observaron tasas de 3.4% y 7.3% para las mujeres y 6.2% y 9.5% para los hombres de 55 a 59 y > 80 años, respectivamente.

Con relación a la incidencia del CCR, se constató un incremento significativamente mayor para las mujeres y los hombres > 80 años en comparación con aquellos de 55 a 59 años.

La tasa de transición anual calculada de AA a cáncer fue desde 2.6% hasta un poco más del 5% para los grupos de menor y mayor edad, respectivamente, si se supone que el 85% de los CCR surgen de AA. Asimismo, el riesgo acumulativo a 10 años calculado se incrementó desde aproximadamente 25% hasta 40% para los grupos de menor y mayor edad. Las cifras observadas fueron similares entre ambos sexos. El análisis de sensibilidad reveló una ligera variación del riesgo acumulativo a 10 años cuando se modificó la proporción de CCR derivado de adenomas a 70% y 100%. Por otro lado, sólo se observaron variaciones menores del riesgo acumulativo al modificar el tiempo entre el inicio y el diagnóstico de CCR de 2 a 5 años.

Discusión

En este análisis se supuso que todos los CCR provenían de AA, por lo que éste representa un estadio previo y necesario en el curso natural del CCR. Además, esta hipótesis está respaldada por hallazgos biológicos.

Los autores afirman que el riesgo de transición de AA a cáncer es similar entre ambos sexos pero aumenta significativamente con la edad. También comentan que los cálculos de progresión de AA a cáncer se correlacionan con los provenientes de estudios previos. Uno de los puntos fuertes de este estudio fue que involucró una amplia población a través de un registro nacional, en el que se recolectaron más de 840 000 archivos de colonoscopias de cribado. Esto permitió determinar la prevalencia de adenomas según edad y sexo, con un mínimo de error aleatorio.

Sin embargo, hubo varias limitaciones. Como el cribado colonoscópico del CCR en Alemania se realiza a partir de los 55 años, esto no permitió recolectar datos acerca del grupo de 50 a 54 años. Además, al no especificar la ubicación de cada AA cribado no se pudieron evaluar las diferencias entre las tasas de transición proximal y distal. Esto posiblemente será de utilidad en el momento de determinar la rentabilidad entre el cribado colonoscópico y el sigmoidoscópico. Otro punto de debate consiste en la determinación de la prevalencia de adenomas de colon a partir de una población cribada, que puede no reflejar la población general. Por un lado, la prevalencia puede ser algo menor en los sujetos que participan en programas de cribado, ya que se supone que se preocupan más por su salud. Sin embargo, los autores desestiman esta posibilidad, dado que no se han encontrado factores de riesgo relacionados. Por otro lado, la prevalencia de adenomas puede ser un tanto mayor en la población cribada. Por ejemplo, argumentan que los pacientes con antecedente familiar de CCR muestran mayor predisposición a participar en programas de cribado. Sin embargo, la prevalencia de adenomas de colon calculada se correlaciona con las cifras publicadas previamente. Aunque posiblemente los factores de selección resultaron en una subestimación o sobreestimación de la prevalencia, es poco probable que justifiquen la gran diferencia de la tasa de transición observada entre los grupos de menor y mayor edad. Otra limitación del análisis respecto de los estudios clínicos previos fue que la clasificación histopatológica en los informes colonoscópicos recolectados a través del registro nacional será inferior a la que se puede lograr en una prueba clínica. Sin embargo, se esperaría que los errores de clasificación se aplicaran a todas las edades de manera uniforme y, por lo tanto, no justificarían las diferencias en la tasa de transición de acuerdo con la edad. Como ya se mencionó, la tasa de incidencia de CCR se determinó a partir de los registros alemanes del año 2002. Por lo tanto, si se produjeran grandes cambios en la incidencia del CCR en los años previos a 2003 y 2004, éstos modificarían potencialmente los resultados observados. Sin embargo, los investigadores afirman que la incidencia de CCR se ha mantenido muy estable desde la mitad de la década del 90, con lo cual es improbable que la importante influencia de la edad sobre la tasa de transición constatada haya cambiado en los últimos años. Otra limitación del estudio señaló que se contó con datos externos para determinar la proporción de CCR proveniente de adenomas. Los autores argumentan que tanto la incertidumbre respecto de esta proporción como la duración entre el inicio y la detección del CCR se resolvieron a través del análisis de sensibilidad. Afirman que la gran influencia de la edad sobre la tasa de transición no se vio afectada por la variación de estos parámetros.

En conclusión, a pesar de sus limitaciones, el presente estudio proporcionó información acerca de la tasa de transición de adenoma a CCR según sexo y edad. A su vez, esta información podría ser de utilidad para el diseño de programas de cribado, como la evaluación de su eficacia y rentabilidad. El hallazgo de que la tasa de transición depende fuertemente de la edad puede resultar en importantes consecuencias clínicas, por ejemplo, en el incremento en la edad de cribado o en la modificación del intervalo entre endoscopias según edad. Sin embargo, no se deben pasar por alto otros factores de riesgo como los antecedentes familiares de CCR. Por otro lado, el estudio demostró que para avanzar en los conocimientos acerca del curso natural de los adenomas colorrectales se requieren otros ensayos importantes que provean información colonoscópica más detallada. Por ejemplo, hubiese sido útil conocer los distintos tipos de adenomas y su localización, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Oncología