Las Mejores Técnicas para la Radioterapia en el Cáncer de Próstata se Asocian con Discreto Deterioro de la Calidad de Vida

• AUTOR:Lips I, Dehnad H, van Vulpen M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Health-Related Quality of Life in Patients with Locally Advanced Prostate Cancer after 76 GY Intensity-Modulated Radiotherapy vs. 70 GY Conformal Radiotherapy in a Prospective and Longitudinal Study
• CITA:International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 69(3):656-661, Nov 2007
• MICRO: En los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado, las nuevas técnicas de radioterapia -con mayor intensidad, mejor posición y menor daño de las estructuras adyacentes- no se asocian con deterioro sustancial de la calidad de vida.

Introducción

La evolución de los pacientes con cáncer de próstata ha mejorado con la utilización de la radioterapia en dosis más altas, de 78 Gy en lugar de 68 Gy. Sin embargo, este esquema también puede ocasionar más efectos adversos y comprometer de manera considerable la calidad de vida (QoL [quality of life]) por las complicaciones gastrointestinales y genitourinarias tardías (5% o más de toxicidad grado 3).

La escasa información disponible al respecto, añaden los autores, sugiere que el aumento de la dosis de radiación no se asociaría con mayor compromiso de la QoL. Sin embargo, los estudios al respecto son de diseño transversal, incluyen escasos pacientes y no tienen un registro de inicio de esta variable, un parámetro fundamental cuando se analizan poblaciones de edad avanzada. Además, la mayoría de los trabajos abarcó sujetos con enfermedad localizada. Los pacientes con pronóstico adverso (T > 2a, con una concentración de antígeno prostático específico de más de 10 ng/ml o con un puntaje Gleason de más de 6) requerirían una dosis de radiación más alta en combinación con el tratamiento hormonal adyuvante. Esta estrategia puede asociarse con toxicidad sustancial y con descenso considerable de la QoL.

En este trabajo prospectivo y longitudinal se aplicó un cuestionario específico y adecuadamente validado de QoL para comparar las modificaciones en este parámetro luego de la radioterapia convencional en dosis de 70 Gy y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT [intensity-modulated radiotherapy]) en dosis de 76 Gy. Así, los autores analizaron los cambios en la QoL de los pacientes sometidos a radioterapia en dosis elevadas por cáncer de próstata.

Materiales y métodos

Entre 1997 y 2001, 99 pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado recibieron radioterapia con haz externo (tridimensional conformal) en dosis de 70 Gy, mientras que entre 2003 y 2004, 116 sujetos con las mismas características fueron tratados con IMRT en dosis de 76 Gy. En el primer grupo, la radioterapia se aplicó en sesiones de 2 Gy (5 fracciones por semana). La posición se verificó con la visualización de la anatomía ósea. Sin embargo, la precisión de este procedimiento no es exacta porque la localización de la próstata puede variar en relación con los reparos óseos.

En el grupo de IMRT, la dosis total de 76 Gy se aplicó en 35 fracciones de 2.17 Gy. Se utilizaron marcadores de oro por vía transrrectal para verificar diariamente la posición de la próstata y obtener una liberación más precisa de la radiación en el órgano blanco.

Los participantes completaron el cuestionario genérico de QoL -RAND-36-, el cuestionario específico de cáncer de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORT: QLQ-C30[+3]) y el módulo QLQ-PR25 específico para el cáncer de próstata. Todos estos cuestionarios han sido validados y se utilizan ampliamente en los estudios de pacientes con cáncer. Los participantes completaron los cuestionarios antes del tratamiento y 30 días y 6 meses después. La muestra final de análisis estuvo integrada por 78 pacientes del primer grupo y 92 sujetos del grupo de IMRT que completaron los cuestionarios en las tres ocasiones. El índice de respuesta fue elevado, con excepción del dominio correspondiente a la actividad sexual.

Resultados

La edad, el estadio tumoral, el grado histológico del tumor y la concentración del antígeno prostático específico fueron semejantes en los pacientes de ambos grupos. Veinte sujetos del primer grupo recibieron hipertermia además de la radioterapia. Sin embargo, debido a que la hipertermia no parece modificar la QoL, todos los pacientes de este grupo fueron analizados en conjunto. En el momento del estudio no se disponía de normas nacionales para el tratamiento hormonal; por lo tanto, 9 pacientes del primer grupo y 24 de los tratados con IMRT recibieron tratamiento antiandrogénico. Todos los participantes tenían menos de 2 puntos en la escala de estado general de la Organización Mundial de la Salud. No se registraron toxicidades agudas (grado 2 o mayor) en ningún grupo y en ninguna categoría (toxicidad gastrointestinal, genitourinaria, infección y síntomas constitucionales). Sólo se detectó una infección urinaria grado 3 en el grupo de 76 Gy.

Se constataron diferencias sustanciales en varios dominios de la QoL entre ambos grupos. Al mes, en los pacientes tratados con IMRT en dosis de 76 Gy se observó menor deterioro de la QoL en todas las escalas y dominios, en comparación con los sujetos del otro grupo. En cambio, no se registraron diferencias entre los grupos entre el registro inicial y el de los 6 meses. En el grupo que recibió 70 Gy se constató deterioro temporario pero clínicamente significativo en el dominio de dolor, funcionalidad y síntomas urinarios, en tanto que en el grupo tratado con IMRT se observó una mejoría clínicamente relevante en el dominio de cambio en la salud al mes y más aún 6 meses después del tratamiento.

Las comparaciones entre los registros iniciales y los de los 30 primeros días revelaron una disminución sustancial de 10 puntos o más en la restricción del desempeño físico y en la actividad sexual; este último se mantuvo hasta el control de los 6 meses. En cambio, la restricción del desempeño social mejoró. No se observaron diferencias entre los pacientes que recibieron terapia hormonal adyuvante y los que no fueron tratados con esta modalidad, con excepción de los dominios de los síntomas asociados con el tratamiento y el cambio en la salud (p = 0.003 y p = 0.004, respectivamente). Los pacientes que recibieron terapia hormonal adyuvante tuvieron más síntomas asociados con el tratamiento después de un mes y cambio favorable en la salud luego de los 6 meses.

El coeficiente alfa Cronbach fue de 0.70 o superior para todas las escalas, con excepción de las del funcionamiento cognitivo y social en el EORT QLQ-C30 (+3) y en los síntomas intestinales, los síntomas o problemas relacionados con el tratamiento, el funcionamiento sexual y la actividad sexual en el QLQ-PR25.

Discusión

Esta investigación mostró que el tratamiento con radioterapia conformal en dosis de 70 Gy, sin verificación de la posición con marcadores confiables, y que la IMRT con 76 Gy, con la aplicación de marcadores seguros, no se asocian con disminución sustancial de la QoL en el transcurso del tiempo, en relación con la dosis de la radiación. Además, se registraron mejorías en algunas secciones en el grupo que recibió radioterapia en dosis elevadas, entre los controles de inicio y a los 30 días del tratamiento.

En el grupo tratado con radioterapia convencional en dosis de 70 Gy se produjo empeoramiento temporario de la QoL en el dominio de dolor y de los síntomas urinarios. En opinión de los autores, en los pacientes que recibieron dosis más altas de radioterapia es posible que la técnica utilizada libere menos radiación sobre otros órganos. En el dominio de cambio de la salud se observó un descenso sustancial al mes en el grupo de 70 Gy y aumento significativo en el grupo que recibió 76 Gy. En el primer grupo, este dominio se recuperó después de los 6 meses, mientras que en el grupo de mayor radiación, esta sección mejoró aún más con el paso del tiempo.

En coincidencia con esta investigación, el estudio realizado por Namiki y col. reveló una mejor QoL en los 30 pacientes tratados con IMRT en dosis de 76 Gy en comparación con los 70 sujetos que recibieron radioterapia convencional.

Las mejores técnicas utilizadas para administrar la radiación explicarían la menor toxicidad del tratamiento, dado que mejora la localización del órgano blanco y se reduce la radiación innecesaria en los tejidos sanos adyacentes. La IMRT, por la utilización de marcadores seguros, se asocia con menor radiación del recto y de la vejiga. Por ende, añaden los expertos, cualquier esquema que incluya el aumento de la dosis debe contener una técnica apropiada.

La mejoría en el aspecto emocional a los 6 meses podría obedecer a la adaptación de los pacientes a la situación y al menor temor por la posibilidad de recurrencia y de muerte a medida que el tiempo avanza.

En todos los pacientes se constató deterioro sustancial de la QoL en términos de la actividad sexual, al mes y a los 6 meses. En los dos grupos de tratamiento, la disfunción eréctil o sexual asociada con la radioterapia parece ser permanente.

Conclusiones

En comparación con la radioterapia convencional con 70 Gy, la IMRT con 76 Gy no se asocia con mayor deterioro de la QoL en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado; además, en ciertos dominios, la IMRT se asoció con mejor evolución. Con la verificación apropiada de la localización de la próstata, la IMRT permitiría incrementar la dosis de radiación sin que se comprometa sustancialmente la QoL. Sin duda, comentan finalmente los especialistas, los estudios venideros con seguimiento prolongado serán de gran ayuda.

Especialidad: Bibliografía - Oncología