Novedosas Estrategias Terapéuticas para los Pacientes con Síndrome Mielodisplásico de Bajo Riesgo

• AUTOR: Giagounidis AA, Germing U y Aul C
• TITULO ORIGINAL:Current Treatment Strategies in Low-Risk Myelodysplastic Syndromes
• CITA:Cancer Treatment Reviews 33(1):19-24, 2007
• MICRO: Diversos factores inciden en el pronóstico del síndrome mielodisplásico de bajo riesgo. El tratamiento de sostén es actualmente la principal herramienta disponible e incluye transfusiones y terapia quelante. En los últimos años se han estudiado diferentes fármacos que implican una nueva posibilidad terapéutica para estos pacientes.

Introducción

El pronóstico de los pacientes con síndrome mielodisplásico (SMD) depende de múltiples factores. Se han creado diferentes escalas para agruparlos y poder determinar el riesgo de cada paciente. La más utilizada es la International Prognostic Scoring System (IPSS), que requiere del análisis citogenético. La valoración adecuada del riesgo que genera una enfermedad es importante, porque junto con otros factores, como las características individuales de cada paciente (edad, comorbilidades), la disponibilidad y accesibilidad económica de los tratamientos, y la experiencia del profesional tratante en las diversas modalidades terapéuticas determinará la conducta médica. Los autores destacan que en algunas ocasiones la falta de conocimiento o de experiencia por parte de los médicos en relación con algunos tratamientos limita su disponibilidad para los pacientes, por lo que señalan la importancia de la creación de pautas claras sobre la utilización de los fármacos y las estrategias terapéuticas disponibles.

En este estudio los autores analizaron los tratamientos aceptados para los pacientes con SMD de riesgo bajo e intermedio 1 de la escala IPSS.

Tratamiento de sostén

El tratamiento de sostén está indicado en todos los pacientes con SMD y tiene como objetivos la prevención o la reducción de las complicaciones secundarias a la enfermedad de base, el logro de una mejor calidad de vida para los pacientes y la prevención o el tratamiento de los efectos adversos de los tratamientos instituidos. En estos pacientes, estos cuidados elementales son la profilaxis de las infecciones más frecuentes, las transfusiones y la terapia quelante de hierro.

Aún no está claro el momento en que se deben indicar transfusiones en los pacientes con SMD. La mayoría toleraría valores de hemoglobina de 8 g/dl, pero en un estudio reciente se demostró que la concentración plasmática de hemoglobina estaría relacionada con el remodelamiento cardíaco, un determinante importante de la aparición y la evolución de la insuficiencia cardíaca, por lo que actualmente se sugiere que la concentración plasmática de hemoglobina no sea inferior de 10.7 g/dl.

En general, los pacientes con SMD requerirán múltiples transfusiones, por lo que se recomienda utilizar concentrados de glóbulos rojos libres de leucocitos para reducir el riesgo de aloinmunización y la consecuente reacción de fiebre no asociada a hemólisis que presentan los pacientes que han generado aloanticuerpos. Además, la extracción de los leucocitos también reduce el riesgo de transmisión de enfermedades causadas por virus intraleucocitarios como el citomegalovirus, el herpesvirus 8 y el HTLV-I-II. La irradiación de los componentes de la sangre es una manera económica de prevenir la enfermedad de injerto contra huésped.

La transfusión de plaquetas está indicada para la prevención de hemorragias secundarias a la trombocitopenia. Los pacientes que tienen menos de 10 000 plaquetas y los que tienen menos de 20 000 pero presentan fiebre, trastornos de la coagulación, antecedentes de hemorragia por plaquetopenia o hemorragias cutáneas o mucosas deben ser transfundidos. Estas transfusiones se deben indicar con precaución debido al riesgo de formación de anticuerpos que puede derivar en la refractariedad a futuros requerimientos de transfusiones. Los pacientes que requieren reiteradas transfusiones de plaquetas se podrían beneficiar con el tratamiento con ácido épsilon aminocaproico, que reduciría los requerimientos de transfusiones y la incidencia de complicaciones hemorrágicas.

Como la sobrecarga de hierro secundaria a las transfusiones frecuentes de glóbulos rojos es habitual y causa alteraciones endocrinológicas, cardíacas y hepáticas, el tratamiento quelante es otro de los requerimientos de los pacientes con SMD. Además, este tratamiento produciría mejoría del funcionamiento de la médula ósea. Actualmente los fármacos disponibles para el tratamiento quelante son la deferoxamina, la deferiprona y el deferasirox.

La deferoxamina es un fármaco de vida media corta, con mala biodisponibilidad cuando se utiliza por vía oral, por lo que se debe emplear por vía subcutánea o intravenosa. La deferiprona se puede utilizar por vía oral y actúa sobre el hierro intracelular, pero en el 0.5% de los pacientes causa neutropenia grave y en el 8.5%, moderada; estos efectos adversos limitan su utilidad en los pacientes con SMD. El deferasirox es un fármaco de vida media prolongada, por lo que se utiliza en una única dosis diaria y no produciría neutropenia. La intolerancia gastrointestinal sería el principal efecto adverso asociado con su empleo

La indicación de profilaxis de las infecciones es discutible, ya que la mayoría se produce por patógenos de la flora endógena; además, en dos metanálisis no se ha demostrado la utilidad de esta intervención. Asimismo, la utilización de quinolonas para la descontaminación intestinal se asoció con la aparición de bacterias resistentes no sólo a estos fármacos sino también a beta lactámicos y a aminoglucósidos, por lo que no está indicada en los pacientes con SMD.

Factores estimulantes de la hematopoyesis

En los primeros estadios del SMD, los pacientes presentan tanto eritropoyesis como apoptosis intramedular excesivas. La eritropoyetina (EPO) reduciría la apoptosis intramedular y aumentaría la concentración de hemoglobina en un 25% en los pacientes con SMD de bajo riesgo. Con la combinación de EPO con el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) la respuesta eritropoyética sería mayor. Asimismo se demostró que el tratamiento con este factor no incrementa el riesgo de progresión a leucemia.

Los pacientes con anemia refractaria, con anemia refractaria con sideroblastos en anillo y los que presentan displasia que afecta a una sola serie son los que tendrían mejor respuesta. Los investigadores Hellstrom-Lindberg proponen que se puede predecir la respuesta al tratamiento con EPO y G-CSF evaluando la cantidad de transfusiones que recibió el paciente durante el mes anterior y la concentración plasmática de EPO. Según sus datos, los pacientes que requirieron menos de dos transfusiones durante el mes previo y cuya concentración sérica de EPO es menor de 500 UI/l tienen un 74% de probabilidad de buena respuesta. Los pacientes que según este análisis pronóstico tienen poca probabilidad de respuesta tendrían, a su vez, mayor riesgo de evolucionar a leucemia mieloide aguda.

La darbepoyetina alfa, un análogo de la EPO, sería tan eficaz como la hormona para reducir la necesidad de transfusiones en los pacientes con SMD de bajo riesgo.

Tratamiento con inmunosupresores

Dada la fisiopatología de algunos tipos de SMD en los que la liberación de citoquinas por linfocitos T citotóxicos estimularía la apoptosis intramedular, se evaluó la eficacia del tratamiento inmunosupresor. El tratamiento con ciclosporina en los estadios tempranos de la enfermedad resultó eficaz, al igual que el tratamiento combinado con ciclosporina y globulina antitimocitos. En un estudio con 61 pacientes que recibieron ambos fármacos, el 34% se volvió independiente de las transfusiones, el 48% presentó un incremento del número de plaquetas y el 55% tuvo un aumento del número de neutrófilos. Los pacientes que respondieron al tratamiento tuvieron una supervivencia más prolongada que los que no respondieron; según los autores, los factores predictivos de respuesta son la edad más joven, el fenotipo HLA-DR15 y un período corto de requerimiento de transfusiones antes del tratamiento con inmunosupresores.

Otros fármacos disponibles

Se evaluó la eficacia del tratamiento con ácido valproico y ácido retinoico en pacientes con leucemia mieloide aguda de aparición posterior al SMD y en pacientes con SMD en estadio temprano de la enfermedad. El 50% de los pacientes con SMD de bajo riesgo tuvieron buena respuesta en cuanto a la eritropoyesis, y los pacientes con SMD de riesgo intermedio mostraron una respuesta favorable en el 22% de los casos. En la mayoría, el tratamiento con ácido valproico, en la dosis necesaria para mantener una concentración plasmática de 50 a 100 µg/ml fue suficiente para inducir una respuesta significativa.

La talidomida, que inhibe la producción de citoquinas, la angiogénesis en la médula ósea y la proliferación de linfocitos T citotóxicos, es un fármaco muy útil para el tratamiento de la SMD. Sin embargo, debido a la frecuencia con la que se presentan reacciones secundarias como la constipación, la polineuropatía y la fatiga, su utilización es limitada.

La lenalidomida, un análogo de la talidomida, no causa las reacciones adversas de la talidomida y produciría un efecto importante, tanto sobre la eritropoyesis como sobre la citogenética, especialmente en los pacientes que presentan la alteración genética del 5q. La respuesta a este fármaco sería independiente de la complejidad citogenética y del número de blastos de la médula ósea. No obstante, este fármaco puede causar plaquetopenia y neutropenia graves, por lo que se requiere una evaluación semanal del hemograma. Otros efectos adversos son el eritema, la diarrea, el prurito y los calambres. Asimismo, se debe ser cauto cuando se la utiliza tanto en mujeres como en hombres en edad fértil.

Conclusión

Los autores señalan que actualmente existen diferentes estrategias terapéuticas para los pacientes con SMD de riesgo bajo e intermedio, y que la elección se debe basar en las características del paciente. Aquellos con la alteración genética del 5q se beneficiarían con la lenalidomida; los que presentan una concentración baja de EPO plasmática y no requieren de más de dos transfusiones al mes se beneficiarían con la combinación de EPO y GCS-F; los pacientes que requieren de un número mayor de transfusiones se beneficiarían con el tratamiento con ácido valproico; y los pacientes jóvenes, fenotipo HLA DR15 y que han recibido pocas transfusiones, se beneficiarían con el tratamiento inmunosupresor.

Especialidad: Bibliografía - Oncología