La Importancia del Diagnóstico Laparoscópico en Pacientes con Cáncer Gástrico y Carcinomatosis Peritoneal

• AUTOR:Osorio J, Rodríguez Santiago J, Marco C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Outcome of Unresected Gastric Cancer after Laparoscopic Diagnosis of Peritoneal Carcinomatosis
• CITA: Clinical & Translational Oncology 10(5):294-297, May 2008
• MICRO: Los pacientes con cáncer gástrico y carcinomatosis peritoneal pueden ser sometidos a procedimientos no quirúrgicos para evaluar su estado clínico: se observan mejores índices de morbimortalidad y supervivencia.

Introducción

En Occidente, la mayoría de los adenocarcinomas gástricos se encuentran en estadios localmente avanzados (T3-T4) al momento del diagnóstico. Estos tumores generalmente se hallan asociados con carcinomatosis peritoneal. La estadificación preoperatoria convencional, basada en los resultados de fibrogastroscospia y tomografía computarizada, tiene varias limitaciones: la escasa resolución para determinar la profundidad de la infiltración de la pared gástrica, la subestimación del compromiso ganglionar y la baja sensibilidad para la detección de carcinomatosis, incluso con tomógrafos de última generación. La ecografía endoscópica puede ayudar a mejorar la determinación preoperatoria de la infiltración de la pared y la afección ganglionar, en tanto que la laparoscopia ofrece una visión directa de la cavidad abdominal y brinda información útil acerca del estadio y el pronóstico del tumor. Muchos autores han demostrado que la laparoscopia es confiable para la detección de metástasis abdominales, con una precisión del 95%. Además, permite la detección de siembras peritoneales no sospechadas en un tercio de los pacientes. Esta información ayuda a evitar laparotomías innecesarias y permite la selección de los pacientes que pueden beneficiarse de la quimioterapia.

En los casos en que se manifiestan metástasis peritoneales, la cirugía paliativa no ha demostrado mejorar la supervivencia y puede estar asociada con alta morbilidad y mortalidad. A pesar de esto, algunos autores consideran que las técnicas quirúrgicas paliativas, la cirugía de resección o de derivación, contribuyen a tratar la obstrucción y el sangrado.

El objetivo de este estudio fue evaluar la necesidad de cirugía paliativa y la supervivencia en pacientes afectados por cáncer gástrico no resecado con diagnóstico de carcinomatosis peritoneal.

Pacientes y métodos

Desde 1998 hasta 2005, luego de la estadificación prequirúrgica estándar, 160 pacientes fueron diagnosticados con adenocarcinoma gástrico resecable, por fibrogastroscopia, radiografía de tórax y tomografía abdominopelviana. Se realizaron estudios por laparoscopía en 107 pacientes (66.9%) y se encontró propagación peritoneal en 22 de ellos (21%). Diecisiete de estos pacientes no fueron sometidos a ningún otro procedimiento quirúrgico y conformaron el grupo de «laparoscopia sola». Cincuenta y tres pacientes fueron sometidos a laparotomía sin realización de laparoscopia estadificadora y 11 de ellos recibieron el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal; en 10 casos no se realizó cirugía paliativa alguna en ese momento. Estos pacientes conformaron el grupo de «laparotomía sola».

Cuando el estado general lo permitió los pacientes recibieron quimioterapia.

Se obtuvieron datos respecto de la morbilidad y la mortalidad posoperatoria, la necesidad de endoscopia, los procedimientos percutáneos o quirúrgicos para aliviar los síntomas, la estadía hospitalaria y la supervivencia.

Técnica laparoscópica

La laparoscopia fue realizada bajo anestesia general. Luego de la insuflación del abdomen con una aguja Veress, se colocaron dos puertos, uno de 10 mm periumbilical y otro de 5 mm en el hipocondrio derecho. Se utilizó una óptica de 30° para examinar la superficie peritoneal, la pelvis, el hígado, el diafragma, el epiplón y la serosa intestinal. El lavado peritoneal se realizó mediante la instilación de 250 cc de solución fisiológica en la cavidad abdominal, y el líquido obtenido fue sometido a tinción de Giemsa y Papanicolau. La presencia de citología positiva no modificó la decisión del tratamiento a seguir en ausencia de lesiones tumorales macroscópicas.

Resultados

La media de edad en el grupo de «laparoscopia sola» fue de 58.4 años. En este grupo se observaron dos complicaciones menores, una infección urinaria y un íleo prolongado; no hubo muertes durante el posoperatorio. La media de la estadía hospitalaria posquirúrgica fue de 6 días. Ocho pacientes tuvieron que ser readmitidos por síntomas derivados de la progresión tumoral, entre ellos, dolor y ascitis, y se realizaron 10 procedimientos endoscópicos paliativos. No fue necesaria la realización de intervenciones quirúrgicas para controlar los síntomas en ninguno de los casos.

Cuando el estado general lo permitió, los pacientes recibieron quimioterapia, siguiendo un régimen basado en la administración de epirrubicina, cisplatino, 5-fluoracilo y leucovorina, pero 6 no pudieron iniciar el ciclo debido a su mal estado general luego de la laparoscopia. Ninguno de los pacientes pudo ser sometido a cirugía curativa. La mediana de supervivencia fue de 11.5 meses.

En el grupo sometido a laparotomía, la media de edad fue de 62 años. La mitad presentaba algún tipo de complicación intraoperatoria o posquirúrgica. Uno de los pacientes falleció 6 días después de la cirugía como consecuencia de una neumonía. Este grupo presentó mayores índices de morbilidad y mortalidad, con estadías posquirúrgicas más prolongadas (media de 15.3 días), en su mayoría por íleo persistente y dolor. Dos pacientes fueron readmitidos en el hospital, uno por ictericia que fue tratada con la colocación endoscópica de un stent y el segundo por dolor y ascitis. Cuatro de ellos no pudieron ser sometidos a quimioterapia debido a su estado general. La mediana de supervivencia fue menor de 5 meses.

Discusión

Los pacientes con cáncer gástrico y carcinomatosis peritoneal no son aptos para ser sometidos a tratamientos radicales. Las normas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan para estos casos la quimioterapia sistémica, con una media de supervivencia de 4 a 11 meses. La resección no terapéutica ha sido asociada con elevados índices de morbilidad y mortalidad y la supervivencia no ha mejorado. Con el fin de evitar laparotomías innecesarias, se necesita una estadificación confiable en pacientes con cáncer gástrico. Sin embargo, la tomografía computarizada no sirve para diagnosticar la propagación intraabdominal en un porcentaje de pacientes que varía entre el 21% y 40%.

La laparoscopia estadificadora, que proporciona una visión directa de la cavidad peritoneal, ha demostrado una eficacia global del 95% para la detección de lesiones peritoneales, en tanto que la ecografía endoscópica tiene una precisión informada del 50-92% en la estadificación locorregional, y de más del 80% en la detección de ascitis. Sin embargo, la ascitis no se ha correlacionado directamente con la propagación peritoneal y no está claro que un resultado citológico positivo de la paracentesis deba modificar el tratamiento del paciente en ausencia de metástasis macroscópicas.

Algunos autores todavía consideran que, una vez diagnosticada la carcinomatosis, se debería realizar una resección paliativa o la colocación de un bypass para tratar o prevenir la obstrucción o sangrado tumoral.

Los procedimientos endoscópicos paliativos han mejorado en los últimos años, lo que sugiere que esta técnica podría brindar un control eficaz de los síntomas relacionados, sin la necesidad de una cirugía.

Los resultados muestran que un tercio de estos pacientes fueron sometidos a alguna técnica endoscópica sin necesidad de cirugía paliativa. En los seguimientos, la causa más frecuente de procedimiento paliativo fue la obstrucción tumoral. Afectó a 3 pacientes del grupo sometido a laparoscopia y pudo ser tratada con la colocación de un stent en todos los casos. La hemorragia fue la segunda complicación más frecuente como consecuencia del crecimiento tumoral. Sin embargo, todos estos casos fueron bien controlados mediante la coagulación con argón en una o más sesiones. Otro síntoma derivado de la progresión tumoral fue la ictericia causada por la compresión ganglionar del pedículo hepático, observada en 2 pacientes durante el seguimiento; ambos fueron tratados con la colocación endoscópica de un stent biliar sin complicación alguna.

Estos datos apoyan la opinión de que se puede obtener un buen control sintomático en pacientes con cáncer gástrico y carcinomatosis sin la necesidad de cirugía de resección o bypass. En consecuencia, la exploración laparoscópica de la cavidad abdominal debe ser recomendada en esta población para decidir la mejor opción terapéutica. La estadificación laparoscópica ha sido asociada con baja morbilidad y mortalidad. A pesar de que este estudio fue retrospectivo y no tuvo pacientes suficientes en cada grupo para permitir llegar a una mejor conclusión, los mejores resultados obtenidos en el grupo sometido a laparoscopía pueden ser explicados, en parte, por sus logros con la quimioterapia.

Conclusión

Las complicaciones derivadas de la progresión tumoral en los pacientes con cáncer gástrico y carcinomatosis pueden ser tratadas sin necesidad de cirugías paliativas. La supervivencia de los pacientes con carcinomatosis es corta y puede empeorar con la realización de laparotomías exploratorias, muchas de las cuales pueden ser evitadas con la laparoscopia estadificadora. En esta población, los tratamientos no quirúrgicos tienen baja morbilidad y mortalidad y permiten el alivio de los síntomas sin disminución de la supervivencia.

Especialidad: Bibliografía - Oncología