Epidemiología de la Otitis Media Crónica Supurativa

• AUTOR: Yeo SG, Park DC, Kim MG y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Bacteriology of Chronic Suppurative Otitis Media – A Multicenter Study
• CITA: Acta Oto-Laryngologica 127(10):1062-1067, 2007
• MICRO: Pseudomonas es el grupo de bacterias más frecuente en las 2 variantes de la otitis media crónica supurativa; el examen bacteriológico periódico y los estudios de sensibilidad antibiótica antes del tratamiento pueden ser útiles en la elección de la terapia empírica inicial.

Introducción

La otitis media crónica supurativa es una inflamación crónica del oído medio y de la apófisis mastoides que se acompaña de perforación de la membrana timpánica y supuración. El tratamiento médico conservador es útil para el control de la otorrea activa. En Corea del Sur, habitualmente se incluye el tratamiento antibiótico por vía oral con la antibioticoterapia tópica o sin ésta. En los últimos años, el uso excesivo de antibióticos ha causado modificaciones en la mayoría de las cepas bacterianas y en la sensibilidad antibiótica, por lo que el tratamiento de esta condición es más difícil. Los fracasos de los tratamientos y las complicaciones de la enfermedad se deben a la aparición de cepas resistentes a los antibióticos; es el caso de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), Enterococcus resistente a la vancomicina y Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina.

Para establecer en qué medida se produjeron cambios en la predominancia de cepas bacterianas y en la resistencia antibiótica en pacientes portadores de otitis supurativa crónica en Corea, se efectuaron estudios bacteriológicos en hospitales de atención primaria, secundaria y terciaria por los cuales se determinaron las cepas patogénicas predominantes, la sensibilidad antibiótica y los cambios en la tendencia anual durante los últimos 5 años y su distribución mensual. Los autores utilizaron estos hallazgos para recomendar el tratamiento antibiótico inicial con el objetivo de reducir la generación adicional de cepas potencialmente resistentes a los antibióticos.

Sujetos y métodos

La población del estudio incluyó a 1 102 pacientes (543 varones, 559 mujeres), que visitaron el Departamento de Otorrinolaringología de consulta externa de 6 hospitales en toda Corea. Entre enero de 2001 y diciembre de 2005, en los pacientes que se presentaron con otorrea purulenta o mucopurulenta se diagnosticó otitis media crónica no colesteatomatosa (otitis media crónica) u otitis media colesteatomatosa (otitis media crónica con colesteatoma) a partir de los hallazgos otoscópicos, por tomografía computarizada de hueso temporal y por la presencia o ausencia de colesteatoma en la cirugía. La media de edad fue de 46.5 años, con un intervalo entre los 6 y 95 años. La mayoría de los pacientes no había recibido tratamiento con agentes antibacterianos por lo menos hasta 1 mes antes de la toma de la muestra; no obstante, algunos que visitaron hospitales de atención secundaria y terciaria recibían en ese momento antibióticos tópicos o sistémicos indicados en el ámbito de la atención primaria.

Durante la visita inicial de cada paciente se efectuó la limpieza del conducto auditivo externo; el material purulento se recolectó mediante un hisopo, evitándose el contacto con el canal auditivo externo con el uso de un otoscopio esterilizado. El material fue enviado en un medio de transporte de Stuart hacia un laboratorio de microbiología donde se fijó a un medio de agar sangre y se lo cultivó durante 24 horas a una temperatura de 35º C. Las bacterias fueron identificadas por la coloración de Gram y otras pruebas bioquímicas; en el caso de crecimiento de hongos, se efectuó cultivo en medio de Sabouraud.

En cultivos positivos para SARM, las cepas de S. aureus se clasificaron según el patrón de las colonias, aglutinación bacteriana y actividad de la coagulasa y del ADN. Todas las mediciones de la sensibilidad antibiótica se efectuaron según las pautas del National Committee for Clinical Laboratory Standards. Se analizó la sensibilidad de las bacterias grampositivas respecto de sulfametoxazol/trimetoprima, cefalotina, oxacilina, clindamicina, eritromicina, vancomicina y teicoplanina. En el caso de las bacterias gramnegativas, se efectuaron pruebas de sensibilidad para ampicilina, ciprofloxacina, amikacina, gentamicina, tobramicina y levofloxacina; en el caso de aislamiento de Pseudomonas, se valoró la sensibilidad a ceftazidima, aztreonam y piperacilina, entre otras.

Resultados

Entre los 1 102 pacientes incluidos en el estudio, 823 presentaron otitis media no colesteatomatosa y 279, otitis media con colesteatoma. Se detectaron bacterias en 926 de 1 102 pacientes (84.3%) y hongos en 53 (4.8%); 123 pacientes (11.2%) no presentaron desarrollo de bacterias ni hongos. Entre las diferentes especies bacterianas, el género Pseudomonas fue el de mayor prevalencia, seguida por SARM (24.2%), Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) (16.4%) y Staphylococcus coagulasa negativo (SCN: 11.8%). Se observaron resultados similares cuando los pacientes se clasificaron en sujetos con otitis medida con colesteatoma o sin éste. En los pacientes con otitis media no colesteatomatosa, las especies de Pseudomonas tuvieron la mayor prevalencia, seguidas por SARM, SASM y SCN; esto también sucedió en las otitis media colesteatomatosas, seguidas por SARM, SCN y SASM. En lo que se refiere a la distribución temporal, ambos tipos de otitis mostraron patrones similares. Cuando se examinó la distribución a lo largo de 1 año, el mayor número de cultivos positivos correspondió al mes de agosto.

Pruebas de sensibilidad antibiótica

El hallazgo de cepas de SARM aisladas de pacientes con otitis media crónica con colesteatoma o sin éste mostró un 100% de sensibilidad a la vancomicina y elevada sensibilidad a la teicoplanina (85.3%) y a trimetoprima/sulfametoxazol (85.1%). Por el contrario, estas cepas no presentaron sensibilidad, o ésta fue muy reducida, a la oxaciclina, clindamicina, penicilina y eritromicina.

El hallazgo de bacterias SASM se acompañó de 100% de sensibilidad a la vancomicina, teicoplanina y oxaciclina y elevada sensibilidad (≥ 80%) a la trimetoprima/sulfametoxazol y cefalotina; sólo se detectó baja sensibilidad a la penicilina. En comparación con SASM, la sensibilidad de SCN fue del 100% respecto de la vancomicina y teicoplanina, pero resultó baja respecto de otros antibióticos.

En relación con Pseudomonas, la sensibilidad fue elevada en ambos tipos de otitis media crónica supurativa para la ceftazidima (88.4%), amikacina (79.6%) y piperacilina 79.3%), pero fue baja con las quinolonas, como la ciprofloxacina (39.5%) y levofloxacina (37.8%), y con los aminoglucósidos, como la gentamicina (37.1%) y tobramicina (39.1%). Por otra parte, Proteus mostró elevada sensibilidad a la amikacina (100%), ciprofloxacina (92.3%) y una sensibilidad ≥ 70% respecto de otros antibióticos.

Discusión

La otitis media crónica puede clasificarse en otitis media no colesteatomatosa o colesteatomatosa según la presencia o ausencia de colesteatoma. Las alteraciones inflamatorias irreversibles del oído medio y de la cavidad mastoidea son características de la otitis media, pero el mecanismo de la transición de aguda a crónica aún no ha sido bien determinado. Los pacientes que no se restablecen de las infecciones agudas muestran incremento del edema de la mucosa y de la efusión fluida con mayor capacidad secretora de las glándulas mucosas. Debido a este mecanismo, el pasaje por el canal que permite la ventilación se torna muy angosto, con lo que se dificulta la ventilación normal. A su vez, la circulación de la sangre disminuye, lo que inhibe la disponibilidad de los antibióticos locales o sistémicos, así como la de los agentes antiinflamatorios. Este tipo de alteraciones puede inducir cambios a nivel de las cepas bacterianas.

En enfermedades crónicas, la frecuencia de cepas mixtas es más elevada que en la otitis media aguda, con un número de variantes aerobias y anaerobias que predominan en la otitis media crónica. La presencia de estas características etiológicas complejas destaca la necesidad de utilizar los antibióticos más apropiados y las dosis necesarias.

Los estudios bacteriológicos de pacientes con otitis media crónica supurativa se han empleado como orientación para las pautas de tratamiento y de selección de antibióticos. El incremento de la prevalencia de SARM y de otras bacterias resistentes y la alteración de la sensibilidad antibiótica, aun entre las mismas cepas, indica la necesidad de contar con la pesquisa continua y periódica. La falta de aislamiento de bacterias en la otorrea supurativa puede obedecer al uso de antibióticos antes de la toma de muestra o también a que en estos pacientes la infección en ocasiones puede estar causada por cepas de crecimiento lento; los hallazgos sugieren que la toma de materiales debe efectuarse antes de la indicación del tratamiento empírico inicial. Para evitar la contaminación del material con bacterias presentes en el canal auditivo externo, se sugiere esterilizar este último en el momento de la recolección. Los contaminantes más frecuentes son Staphylococcus epidermidis, auricularis, Staphylococcus capitis y Corynebacterium; en el estudio, se identificaron primeramente Pseudomonas, SARM y SASM, lo que indica que la contaminación existió en muy pocas ocasiones.

El hallazgo de Pseudomonas fue el más frecuente; este grupo puede crecer en ausencia de elementos nutritivos especiales para los medios de cultivo y tener proliferación a temperatura ambiente; además, es altamente resistente a los antibióticos, lo que hace más difícil el tratamiento. Asimismo, la sensibilidad antibiótica varía mucho entre individuos. Los cultivos de Pseudomonas del estudio fueron resistentes a gentamicina y a tobramicina, así como a las quinolonas, ciprofloxacina y levofloxacina; y fueron sensibles a amikacina, ceftazidima y piperacilina. La menor sensibilidad de Pseudomonas a ciertos antibióticos, particularmente quinolonas, a las que habían sido sensibles hasta hace poco tiempo, indica la aparición de cepas resistentes en un período breve. Paralelamente, el incremento de la infección por SARM requiere el uso de tratamientos con nuevos agentes antibacterianos y con los ya existentes, como trimetoprima/sulfametoxazol y ácido fusídico, para evitar la mayor gravedad de los eventos adversos. Si bien es posible que los agentes antibacterianos existentes no hayan sido evaluados en ensayos clínicos con la misma rigurosidad con la que se ha evaluado a los nuevos agentes, la experiencia acumulada sugiere que su uso puede ser beneficioso para el tratamiento de SARM.

En Corea, la mayoría de los pacientes con otitis media crónica supurativa prefiere el uso de medicación oral. En general, los médicos prescriben medicación antibiótica oral con el agregado de medicación tópica o sin éste; debido a que en términos generales estos tratamientos muestran eficacia, no es necesaria la indicación de antibioticoterapia por vía sistémica. Aunque la indicación intravenosa debería ser de elección para el tratamiento inicial en la otitis media supurativa o cuando fracasa el tratamiento tópico, su empleo ha sido sugerido sólo en pacientes con signos de complicación, infección invasiva o enfermedad sistémica. Por último, el uso ampliamente difundido de antibióticos sistémicos pudo haber contribuido a la aparición de bacterias patógenas resistentes a las drogas en pacientes con otitis media supurativa crónica.

Conclusiones

El análisis retrospectivo de 1 102 pacientes con otitis media supurativa crónica que consultaron en 6 hospitales de Corea mostró que el género de Pseudomonas fue el detectado con mayor frecuencia, seguido por SARM, SASM y SCN. Además, la sensibilidad antibiótica contra estos microorganismos se alteró con el transcurso del tiempo. El examen bacteriológico periódico de estos pacientes y la realización de estudios de sensibilidad antibiótica antes del tratamiento puede ser útil en la elección del antimicrobiano para el tratamiento inicial. Para el control de la otorrea en pacientes con otitis media crónica, debe preferirse la indicación de antibióticos tópicos a la de antibióticos sistémicos. La cirugía debe ser reservada como tratamiento esencial en los casos en que la modalidad del tratamiento tópico local no resulte satisfactoria.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología