Resultados del Implante Coclear en Pediatría

• AUTOR: Wie OB, Falkenberg ES, Tvete O, Tomblin B
• TITULO ORIGINAL: Children with a Cochlear Implant: Characteristics and Determinants of Speech Recognition, Speech-Recognition Growth Rate, and Speech Production
• CITA: International Journal of Audiology 46(5):232-243, May 2007
• MICRO: Más del 50% de la variación en el reconocimiento del habla, la tasa de incremento en ese reconocimiento y la producción del lenguaje en los usuarios de un implante coclear puede explicarse por las características del niño, el implante, la familia y el ámbito educativo.

Introducción

Diversos estudios mostraron mejoría en el reconocimiento del habla y la producción del lenguaje en niños sordos prelingüísticos después del implante coclear (IC), aunque con gran variación entre los usuarios. Los factores esenciales involucrados en la variación encontrada fueron las características de los usuarios, el tipo de implante, la familia y el modo de comunicación en el ambiente educativo. Los objetivos de este estudio fueron: 1) determinar las siguientes características en los usuarios de un IC: reconocimiento del habla y capacidad de producción del lenguaje, tipo de implante, familia, ámbito educativo y modo de comunicación y 2) analizar el grado en que la variación en el reconocimiento del habla, la tasa de incremento en este reconocimiento y la producción del lenguaje pueden explicarse por esas características.

Materiales y métodos

Se invitó a participar en el estudio, realizado en Noruega, a los primeros 100 niños con IC sometidos al procedimiento antes de los 16 años. El 95% de los pacientes aceptó participar. Los niños recibieron el IC entre los años 1992 y 2001; 65 implantes se realizaron entre 1998 y 2001. En este artículo se informan los datos de los pacientes sordos prelingüísticos (n = 79, 43 varones y 36 mujeres), mientras que los datos de 16 niños sordos poslingüísticos se presentarán en otro artículo.

Se elaboró un cuestionario que incluyó preguntas sobre la escala de integración auditiva significativa, la escala del uso del habla significativa, las categorías de rendimiento auditivo y el progreso de la audición. Además, se utilizó el cuestionario sobre la participación de los padres en la terapia, traducido al noruego. Los cuestionarios se diseñaron para evaluar, en los receptores de un IC, las características demográficas antes de la operación, las características del dispositivo, de la familia y educativas. Las características demográficas antes de la operación fueron: el uso de audífonos, la edad en el momento del diagnóstico de la sordera, la edad de comienzo, su duración, la inteligencia no verbal y la edad en el momento del implante. Las variables referidas al dispositivo fueron: la duración del uso del IC, el tipo de implante, la tasa de estimulación y el número de electrodos activos. Las variables referidas a la familia incluyeron: su tamaño, el nivel de educación de los padres, el nivel de audición de la familia, la participación de los padres en el desarrollo del lenguaje hablado del usuario de un IC y el tiempo de utilización diaria del IC por parte del usuario. Las variables relacionadas con el ámbito educativo fueron: el grado de compromiso en la educación especial frente a la educación normal, el tiempo insumido en la terapia del lenguaje, el número de niños en el ámbito educativo, los años de experiencia de los maestros que trabajan con niños con alteraciones auditivas y la elección del modo de comunicación en el ámbito educativo.

Los cuestionarios fueron completados por los usuarios de los IC, los padres y los maestros actuales principales. Se emplearon pruebas para evaluar el reconocimiento del habla: las versiones noruegas de la prueba de percepción temprana de la palabra (early speech perception test [ESP-N]) y del phonetically balanced kindergarten test (PBK-N). El PBK-N consiste en una lista de 25 y 50 palabras monosílabasfonéticamente equilibradas. La producción del lenguaje se valoró con la versión corta noruega de la prueba de fonemas.

Los participantes fueron evaluados 1 vez por año. Se obtuvo al menos un resultado sobre el reconocimiento del lenguaje en los 79 usuarios de IC evaluados. Los datos longitudinales sobre este reconocimiento en un período de 3 años o más se obtuvieron en 49 usuarios de IC (62%) y los resultados de la producción del lenguaje después de 2 años o más se obtuvieron en 50 usuarios (63%). Los análisis principales en este estudio se efectuaron sobre el reconocimiento del lenguaje y la tasa de incremento en este reconocimiento. La batería de pruebas permitió la caracterización del grado de audición en 10 categorías de reconocimiento del habla, más la categoría 0 correspondiente a los no usuarios. Los resultados de las pruebas basadas en los estímulos grabadosse utilizaron como base para la clasificación de los usuarios de un IC en cada categoría. Para los niños de corta edad o inmaduros para responder a los estímulos grabados, se utilizaron los resultados de las pruebas con voz en vivo. Los resultados del ESP-N se emplearon como criterio para la clasificación en categorías del 1 al 5. La ubicación en las categorías 6 a 10 significó el reconocimiento del habla en un formato abierto y para su clasificación se utilizaron los criterios de Stach y Dubno. Para medir la inteligencia no verbal en los usuarios de un IC se utilizaron las siguientes pruebas: Raven Progressive Matrices y Leiter International Performance Scale.

Se emplearon estadísticas descriptivas para informar los resultados relacionados con el objetivo principal del estudio: la determinación de las características del usuario del IC, del implante, la familia, el ámbito educativo y el modo de comunicación. Para las correlaciones simples se utilizó la correlación de Pearson y para comparar la media en el reconocimiento del habla entre los grupos, la prueba de la tpara muestras independientes. El nivel de significación estadística se estableció en una p £ 0.05 y se usaron pruebas de 2 colas. Para el segundo objetivo del ensayo se emplearon los análisis de regresión lineal múltiple simultánea y de regresión jerárquica, así como el análisis de las curvas de incremento para evaluar la variación en el reconocimiento del lenguaje, la tasa de incremento en el reconocimiento del habla y la producción del lenguaje.

Resultados

Sesenta y seis niños nacieron sordos y 13 perdieron la audición antes de los 25 meses de vida. Todos los pacientes tuvieron una pérdida auditiva de 90 dB o más antes del IC. La edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 15.6 meses (desviación estándar [DE] 10, rango 0-46). Los participantes habían nacido entre 1987 y 1999. La primera sospecha de pérdida auditiva se produjo a los 9.3 meses de vida (DE 8.7, rango 0-42) y en el 79% de los casos fueron los padres los primeros en darse cuenta. La edad promedio de los participantes en el momento de la realización de las pruebas fue de 6.8 años (DE 2.9, rango 2.4-17.3). La edad promedio en el momento del implante fue de 50 meses (DE 29.7, rango 17-181). Treinta y ocho niños (48%) usaban audífonos regularmente antes del IC, mientras que 33 (29%) no los utilizaban con regularidad. Dos pacientes (2.5%) debieron someterse a un reimplante coclear debido a un traumatismo de cráneo y contra el implante. La etiología de la pérdida auditiva fue desconocida en el 57% de los casos. Según los padres y los maestros, 5 niños (6.5%) presentaron problemas adicionales (alteraciones específicas del lenguaje, trastorno por déficit de atención con hiperactividad), con un efecto moderado a grande sobre la capacidad para aprender el lenguaje hablado (n = 2, 2.5%). La inteligencia no verbal de los usuarios del IC estuvo en el promedio o por encima en el 81% de los casos, por debajo del promedio en el 13% y muy por debajo del promedio en el 6% de los pacientes.

La duración promedio en el uso de un IC fue de 3.2 años (DE 1.8, rango 1-11). El IC se utilizó todo el día en el 87% de los casos, aunque 12% de estos usuarios se quitaban el implante durante períodos breves durante el día. El 11% de los participantes usaban el implante aproximadamente medio día (no lo utilizaban en el colegio, ya que concurrían a escuelas especiales en las que se empleaba el lenguaje de señas), 1% lo utilizaba sólo unas horas por semana y el restante 1% no lo utilizó nunca durante el estudio.

El 96% de los participantes tenía padres con audición normal y 18%, hermanos con un IC. La lengua nativa en el 93% de los padres fue el noruego, 4% hablaba noruego más otra lengua y 3% no estaba familiarizado con el noruego. El 39% de los padres tenía alto nivel educativo. El puntaje promedio de participación de los padres en el desarrollo del lenguaje hablado de su hijo fue de 3.9 en una escala de 5, lo cual indica un compromiso paterno elevado con la adquisición del lenguaje hablado de sus niños. La mayoría de los usuarios del IC (96%) concurría al jardín de infantes o preescolar. En el momento de la investigación, 40% de los participantes asistía a escuelas especiales para sordos, 20% a clases para sordos y 40% a escuelas normales. El tamaño promedio de la clase varió entre 6 y 11 niños. En general, los pacientes mantuvieron su ámbito educativo, independientemente de los años de experiencia con el uso del IC; aun los que concurrían a escuelas para sordos permanecieron en éstas a pesar del incremento de la audición con el IC. El 9% de los participantes asistía a establecimientos educativos en los que sólo se empleaba el lenguaje de señas; el 71%, a establecimientos con un enfoque bilingüe con lenguaje hablado y de señas; y el 20%, a establecimientos en los que sólo se utilizaba lenguaje hablado o con señas como apoyo. La mayoría de los usuarios de un IC utilizaba tanto el lenguaje de señas como el hablado (con apoyo del lenguaje de señas o sin él).

Al final de la evaluación, 71% de los participantes logró el reconocimiento del habla en formato abierto. El puntaje promedio en el PBK-N de palabras monosílabas fue de 63% (DE 22.54, rango 2-96%). La categoría de reconocimiento del habla alcanzada fue 6.04 (DE 2.34, rango 0-10). Al final de la evaluación, se encontró producción del lenguaje en 50 niños (63%), con un margen de edad entre 3.3 y 15.6 años y un promedio de experiencia con el uso del IC de 3.56 años. El puntaje promedio alcanzado en una escala del 1 al 5 fue de 2.75 (DE 1.09, rango 1-4.9). El 48% de los pacientes logró un puntaje entre 1 y 2.5, que indicó que su producción del lenguaje consistió principalmente en sonidos ininteligibles; 22% alcanzó un puntaje entre 2.6 y 3.7, que señaló una correcta ubicación de las vocales en las palabras y un lenguaje entendible para los miembros de la familia y los amigos cercanos y 30% logró un puntaje entre 3.8 y 4.9, que indicó la producción de lenguaje comprensible para la mayoría de las personas (5 niños alcanzaron un puntaje entre 4.5-4.9, con producción de lenguaje casi normal).

La correlación más alta con el reconocimiento del lenguaje fue el uso diario del IC (r = 0.500, p < 0.001). Los niños que más utilizaron diariamente el IC tuvieron los puntajes más altos de reconocimiento del lenguaje. Las correlaciones entre la edad en el momento del IC y el reconocimiento del habla (r = -0.375, p < 0.001) y la tasa de incremento en el reconocimiento del habla (r = -0.438, p = 0.002) indican que los pacientes que recibieron el IC en etapas tempranas de la vida tuvieron el mejor reconocimiento del lenguaje y la tasa más rápida de incremento en ese reconocimiento. Después de 3 años de experiencia con el uso del IC, la media del puntaje del reconocimiento del lenguaje para los niños sordos que recibieron el IC antes de los 3 años (n = 15) fue de 6.8 (DE 2.04, rango 1-9) y para aquellos sometidos al IC a los 3 años o más (n = 16) fue de 4.8 (DE 2.8, rango 0-7); la prueba de la t para muestras independientes mostró que las medias fueron significativamente diferentes (t [28] -2.24, p = 0.033).

En el análisis de regresión múltiple simultáneo (que explicó el 50.1% de la variación en el reconocimiento del lenguaje entre los usuarios de un IC), el uso diario (0.368, p > 0.001) fue el factor predictivo más importante para el reconocimiento del habla, seguido de la inteligencia no verbal (0.331, p > 0.001), el modo de comunicación (0.257, p > 0.008), el tiempo de experiencia con el IC (0.251, p > 0.005) y, por último, el ámbito educativo (0.156, p > 0.097, no significativa). El análisis de regresión indicó que el mejor reconocimiento del lenguaje se logró en los niños con mayor uso diario del IC, con mayor inteligencia no verbal, con un modo de comunicación orientado predominantemente al lenguaje oral, con mayor experiencia en el uso del IC y que pasaban la mayor parte del tiempo en escuelas normales. Los resultados del análisis de regresión jerárquica fueron compatibles con los del análisis de regresión simultánea.

El análisis de regresión múltiple simultáneo mostró que la edad en el momento del implante (-0.460, p = 0.000), el tiempo de experiencia con el IC (-0.459, p = 0.000), la edad en el momento de la sordera (-0.340, p = 0.002) y el ámbito educativo (0.320, p = 0.004) fueron factores predictivos significativos del incremento en el reconocimiento del habla. El análisis indicó que la tasa de incremento en el reconocimiento del habla fue más rápida en los niños que recibieron un IC a menor edad, tuvieron menor tiempo de uso (primeros años de empleo del IC), nacieron sordos y pasaron la mayor parte del tiempo en escuelas normales. Estos factores explicaron el 55.6% de la variación en la tasa de incremento en el reconocimiento del lenguaje.

Los resultados del análisis de regresión múltiple simultánea demostraron que el 35.2% de la variación en la producción del habla pudo explicarse por las características del usuario y las del implante. La mejor producción del lenguaje se logró en los niños con mayor experiencia en el uso del IC (0.522, p < 0.01) y uso preoperatorio de audífonos (0.253, p = 0.05).

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su estudio demostraron que se observaron altos niveles de reconocimiento del habla en los 79 niños sordos prelingüísticos evaluados, 1 a 3 años después del IC. La mayoría de los usuarios se ubicaron en las categorías de reconocimiento del lenguaje 7-10, que indica un 50-96% de reconocimiento de las palabras. Las variables predictivas más importantes de reconocimiento del habla fueron: el uso diario del IC, la inteligencia no verbal, el modo de comunicación, el tiempo de experiencia con el IC y el ámbito educativo. Los factores predictivos significativos de la tasa de incremento en el reconocimiento del lenguaje fueron: la edad en el momento del IC, el tiempo de experiencia con el uso del IC, la edad en el momento de la sordera y el ámbito educativo. En los niños educados con un enfoque bilingüe (lenguaje hablado y lengua de señas) se logró mejor reconocimiento del lenguaje y una tasa más rápida de incremento en el reconocimiento del habla, cuando el énfasis se puso en el lenguaje hablado.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Otorrinolaringología