Niveles de Acceso Desigual al Tratamiento por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños según el Nivel Socioeconómico

• AUTOR : Froehlich TE, Lanphear BP, Kahn RS y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Prevalence, Recognition, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in a National Sample of US Children
• CITA: Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 161(9):857-864, Sep 2007
• MICRO: La pobreza es un factor que, en parte, aleja la posibilidad de que los niños que presentan trastorno por déficit de atención con hiperactividad reciban el tratamiento adecuado y sostenido en el tiempo.

Introducción

A pesar de la ya difundida preocupación acerca de que los índices de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) están en franco incremento, los datos referidos a la frecuencia de esta enfermedad en niños estadounidenses aún no ha sido determinada. Diversos estudios previos han descrito, a partir de informes de los padres, datos concernientes al diagnóstico, los registros médicos y el empleo de medicación, como una primera aproximación para una evaluación formal y evaluación diagnóstica del trastorno. Otros ensayos han aplicado los criterios diagnósticos sugeridos en la tercera y cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III, DSM-IV), si bien esos estudios han sido locales o de cohorte y multicéntricos. Además de la ambigüedad referida a la frecuencia del TDAH, también se discute respecto de los diferentes subtipos; la identificación de estos últimos es de utilidad por su asociación con distintas comorbilidades, en ocasiones delincuencia y diferentes opciones de vida. Las muestras extraídas de la atención clínica han demostrado tasas más elevadas de los subtipos mixtos de TDAH. Las diferencias en la frecuencia de este trastorno y sus diversos subtipos, relacionadas con las características poblacionales -en particular, la etnia y el nivel socioeconómico-, hasta el momento no son claras y, si bien se observa un número elevado de casos de TDAH en poblaciones de bajos ingresos, esto se relaciona en parte con la existencia de un mayor número de factores de riesgo asociados, como bajo peso al nacer y exposición al plomo y al tabaco en el útero. Sin embargo, los estudios nacionales disponibles no muestran diferencias en relación con los ingresos y entre varones y mujeres; asimismo, los datos se han obtenido del relato de los cuidadores, con el consiguiente riesgo de cierto sesgo asociado con diferencias en el acceso. También existe una preocupación ampliamente difundida en relación con la utilización de psicoestimulantes para el tratamiento del TDAH.

El propósito del presente estudio fue el análisis de la prevalencia de las manifestaciones del TDAH en una muestra nacional de niños estadounidenses, con el uso de un instrumento diagnóstico basado en el DSM-IV y, además, la identificación de los factores de predicción sociodemográficos y la probabilidad de recibir diagnóstico y tratamiento cuando se cumplen los criterios para TDAH propuestos en el DSM-IV.

Métodos

Muestra y factores de predicción. Un total de 3 907 niños con edades entre los 8-15 años participaron entre 2002-2004 del estudio NHANES. Los cuidadores respondieron un módulo destinado a ellos, en 2 versiones del inglés y el español, con el uso del teléfono. En la encuesta completaron información relacionada con síntomas de TDAH en sus niños, edad de aparición y menor rendimiento en los últimos 12 meses. Entre los factores de predicción analizados se incluyeron la edad de los niños, la etnia, los ingresos familiares y el sistema de seguridad social.

Análisis. El análisis de los datos se realizó con el uso del paquete estadístico SAS, versión 9 (SAS Institute, Carolina del Norte) y con el objetivo de efectuar el ajuste de las diferentes variables se aplicó la regresión logística múltiple. El Comité de Revisión Institucional del Cincinnati Children’s Hospital determinó que el estudio estuviera exento de revisión.

Resultados

Prevalencia de TDAH

Entre los participantes de 8-15 años, el 8.7% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 7.3-10.1%) cumplió con los criterios del DSM-IV en el año anterior a la realización de la encuesta, equivalente a 2.4 millones de niños estadounidenses; un adicional de 3.3% (IC: 2.4-4.1%) no reunió los criterios pero presentó un informe dado por los padres de haber recibido diagnóstico y tratamiento para los síntomas, durante los últimos 12 meses.

En el análisis de 2 variables, los índices de cruzamiento fueron más elevados para varones en comparación con las mujeres y, a su vez, mayor en niños caucásicos no hispánicos que en aquellos mexicanos americanos o de otras etnias. En el análisis de variables múltiples, los niños provenientes de hogares de escasos recursos presentaron una tendencia 2 veces mayor que aquellos pertenecientes a hogares con mayores ingresos de cumplir con los criterios de TDAH.

Registro de información previa del diagnóstico

Entre los sujetos que cumplieron con los criterios de TDAH según el DSM-IV, el 47.9% de los cuidadores manifestó que su niño había recibido este diagnóstico de parte de un profesional de la salud. El ingreso y el subtipo de TDAH no se asociaron con el diagnóstico previo entre los niños que cumplieron con los criterios del DSM-IV para TDAH.

Uso de medicación entre los niños que reúnen los criterios del DSM-IV para TDAH

De los participantes que cumplieron con los criterios del DSM-IV, el 38% informó que recibía medicación para el tratamiento de la falta de atención con hiperactividad en el último año, sin horarios preestablecidos y uniformes, mientras que el 32% manifestó su utilización la mayor parte del tiempo (uso consecuente). El ingreso fue un factor de predicción significativo de uso consecuente de la medicación y existió una tendencia al incremento del empleo de fármacos en niños de mayor edad.

Limitaciones del estudio

Una de las limitaciones se relacionó con el modo de realización del diagnóstico; la American Academy of Pediatrics determina que, para la evaluación clínica del TDAH, se incluyan los informes de los padres y los maestros; sin embargo, los criterios del DSM-IV establecen que debe existir, por lo menos, menor rendimiento en 2 áreas, pero no requiere que también sean 2 los informantes. El estudio NHANES utilizó un módulo destinado al cuidador para la evaluación del TDAH, que corresponde a una entrevista diagnóstica estructurada y destinada a su uso en amplios estudios epidemiológicos de encuesta. Según los autores, no han existido estudios basados en muestras poblacionales que hayan utilizado los criterios del DSM-IV para TDAH a partir de la consulta de maestros y cuidadores.

Otra limitación potencial se relacionó con la influencia de las normas culturales en la manifestación de los síntomas por parte de los cuidadores, así como las diferencias sociodemográficas en la frecuencia de aparición, que pueden verse influenciadas por rasgos culturales. Otras circunstancias también fueron difíciles de interpretar: el 3.3% de los niños que ya contaban con diagnóstico de TDAH y recibían medicación no cumplían con los criterios diagnósticos del DSM-IV.

El diseño de corte transversal del NHANES no permite distinguir los pacientes que cumplían inicialmente con los criterios del DSM-IV, pero cuyos síntomas fueron reducidos por debajo del umbral a partir de la toma de la medicación, de aquellos cuya indicación de tratamiento farmacológico se realizó de forma inapropiada. De este modo, el 3.3% no fue incluido en la muestra general de medición de prevalencia de TDAH, factor que pudo hacer que el 8.7% representara una medida aproximada. Si bien este estudio contempla una dimensión sustancial, la muestra fue limitada para el análisis de subgrupos sociodemográficos, particularmente para la prevalencia de subtipos de TDAH.

Por último, los resultados del tratamiento farmacológico fueron valorados a través del informe de los padres, mientras que se hubiera preferido la revisión de los registros médicos o farmacológicos; al mismo tiempo, si bien ha sido posible determinar la prevalencia de farmacoterapia en niños con TDAH según criterios del DSM-IV y sus variaciones a lo largo de los grupos sociodemográficos durante el año previo a la encuesta, no fue posible el análisis de los motivos de estas diferencias observadas.

A pesar de la existencia de razones de importancia -que incluyen datos acerca del beneficio a corto plazo de los síntomas y la protección contra efectos adversos futuros, como el abuso de sustancias- que justifican el tratamiento farmacológico con estimulantes en niños con TDAH, las medicaciones en ocasiones son interrumpidas debido a la falta de eficacia o a la aparición de efectos adversos no aceptables. Por último, si bien las intervenciones asociadas con las terapias de los comportamientos son valiosas, el NHANES no contiene información específica respecto del tratamiento no farmacológico para los problemas de atención.

Conclusiones

Los hallazgos demuestran que el diagnóstico de TDAH según criterios del DSM-IV es relativamente frecuente en niños estadounidenses y, aún más habitual, entre aquellos provenientes de hogares de escasos recursos. En caso de que el presente estudio sea replicado, será de utilidad identificar los factores etiológicos que puedan explicar estas diferencias y las referidas a la existencia de distintos subgrupos. Las diferencias en la exposición intrauterina al tabaco, la exposición al plomo y las complicaciones del embarazo y el parto deben ser objeto de investigación, a fin de que los esfuerzos futuros de la salud pública estén dirigidos a prevenir la aparición de TDAH en grupos de riesgo elevado. Otro dato de interés señala que la mitad de los niños que cumplieron con los criterios del DSM-IV para TDAH han informado que su condición ya había sido diagnosticada o tratada con fármacos, de lo que se desprende que algunos niños con falta de atención significativa con hiperactividad no reciben las intervenciones óptimas. Por último, los hallazgos de una menor tendencia al empleo de drogas, consecuente en los niños provenientes de hogares de escasos recursos, requiere la realización de nuevas investigaciones y posibles intervenciones que aseguren que todos los niños con TDAH dispongan de acceso equitativo al tratamiento cuando éste sea necesario.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría