Evaluación de la Incidencia de Distrés Respiratorio en una Población Neonatal Geográficamente Definida

• AUTOR: Ersch J, Roth Kleiner M, Baeckert P, Bucher HU
• TITULO ORIGINAL: Increasing Incidence of Respiratory Distress in Neonates
• CITA: Acta Paediatrica 96(11):1577-1581, Nov 2007
• MICRO: La incidencia de distrés respiratorio en neonatos se ha incrementado al doble en los últimos 30 años.

Introducción

La Sociedad Suiza de Neonatología definió en 1972 la dificultad respiratoria basándose en 5 signos y síntomas: taquipnea mayor de 60/minuto, cianosis central, aleteo nasal, tiraje y sibilancias espiratorias. Las enfermedades respiratorias constituyen el principal factor de morbilidad en los recién nacidos (RN), sobre todo en los prematuros. En los últimos 30 años se han introducido numerosos descubrimientos en la práctica médica con el fin de reducir la incidencia, la gravedad y la mortalidad de la dificultad respiratoria: inducción de la maduración pulmonar con la administración prenatal de esteroides, centralización de embarazos de alto riesgo a centros perinatales terciarios, administración de surfactante para alcanzar la maduración pulmonar y uso de métodos complejos de asistencia respiratoria mecánica junto con CPAP (continuous positive airway pressure).

El objetivo principal de este estudio fue documentar las variaciones epidemiológicas de la dificultad respiratoria en RN admitidos en unidades de neonatología en una población geográficamente definida durante un período de 30 años. Los objetivos secundarios incluyeron relacionar estas variaciones con el peso al nacer y el sexo, documentar cambios en la terapéutica de los pacientes con dificultad respiratoria y enfermedad de las membranas hialinas (EMH) y la mortalidad asociada.

Métodos

Definiciones. La dificultad respiratoria fue definida ante la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios: taquipnea, cianosis central, sibilancias espiratorias, tiraje subcostal o intercostal y aleteo nasal. Es una definición basada en la observación clínica y no en la etiología de la dificultad respiratoria usada en las unidades neonatales en Suiza desde 1972 hasta la actualidad. Los pacientes con dificultad respiratoria persistente durante más de 4 horas de vida deben ser admitidos en las unidades de cuidados intermedios o intensivos de neonatología. También se incluyó a los RN con insuficiencia respiratoria que requirieron intubación inmediata antes de presentar estos signos.

Recolección de datos. Se realizó mediante una primera encuesta enviada a todas las unidades de neonatología de Suiza desde el 1 de enero de 1974 hasta el 31 de diciembre del mismo año. Esta encuesta se repitió en los años 1984, 1994 y 2004. Se solicitaba la información siguiente: número total de RN internados en unidades de neonatología, número de RN con dificultad respiratoria y con EMH, uso de asistencia respiratoria mecánica, uso exclusivo de CPAP, administración de surfactante y mortalidad.

La Oficina de Estadísticas Federales de Suiza aportó el número de nacidos vivos subdivididos por peso y sexo en los años 1984, 1994 y 2004; en el año 1974 sólo se registró el número de nacidos vivos.

Resultados

Durante el período del estudio, el número de nacidos vivos varió entre 84 500 y 73 000, y el número de RN admitidos en las unidades de neonatología se mantuvo estable entre 5 500 y 5 200, lo que representa el 7% de los nacidos vivos. Se fue incrementando el número de RN con peso extremadamente bajo al nacer (menos de 1 kg): en 1974, 51; en 1984, 117; en 1994, 190 y en 2004, 210. El número de RN internados con dificultad respiratoria se incrementó del 1.9% a 3.8% en los nacidos vivos y del 29.7% a 52.8% en el total de los RN internados. El porcentaje de neonatos con EMH se mantuvo estable: 0.5-0.7% de los nacidos vivos y entre 6.3% y 10.1% del total de RN. El uso de asistencia respiratoria mecánica disminuyó de 31.4% a 16.3% y el uso exclusivo de CPAP, introducido en la década del 80, aumentó un 25.9% en el año 2004. Mientras que el surfactante no fue utilizado en los años 1974 y 1984, se lo aplicó al 48.3% de los RN con EMH en 1994 y al 53.4% en el año 2004.

El 70% de los RN con peso extremadamente bajo al nacer recibieron asistencia respiratoria mecánica en el año 2004; sin embargo, el resto de los RN, categorizados en otros pesos, mostraron cifras significativamente inferiores respecto de las otras décadas.

En lo que respecta a la distribución por sexo, los varones presentan mayor riesgo de hospitalización, dificultad respiratoria, EMH y mortalidad. La tasa de mortalidad por dificultad respiratoria disminuyó de un 15.5% en el año 1974 a 3.5% en 2004. Esto se observó en todas las categorías de peso.

Discusión

Del presente estudio se destacan 2 hallazgos inesperados, señalan los autores: 1) el aumento del 100% en la hospitalización de RN con dificultad respiratoria; 2) la incidencia estable de la EMH pese al uso de esteroides prenatales para prevenirla.

La incidencia de dificultad respiratoria se duplicó entre los años 1974 y 2004

En 1974 se diagnosticó dificultad respiratoria en el 29.7% de los RN, mientras que en el año 2004 el 52.8% de los RN internados en la unidad de neonatología presentaban este cuadro clínico. Varios motivos pueden explicar este incremento a través de los 30 años del estudio. En primer lugar, el aumento en el número de RN con peso extremadamente bajo al nacer: se ha registrado un aumento del 0.9% a 4%. La mayoría de los RN pertenecientes a este grupo presenta dificultad respiratoria y representan el 3% del incremento en la incidencia. En segundo lugar, los cambios en las políticas de admisión de pacientes con dificultad respiratoria leve podrían afectar las estadísticas: los RN con dificultad respiratoria de corta duración suelen ser trasladados a la sala de maternidad, mejor equipadas en la actualidad que en las décadas anteriores, y no son tenidos en cuenta para las encuestas. Por eso, se sospecha que en los casos leves o de corta duración, estos RN no ingresan en la unidad de neonatología, con lo cual no son registrados. En tercer lugar, se incrementó el número de cesáreas programadas en los últimos 30 años (de 5% a 30%) y está demostrado que el nacimiento por cesárea incrementa el riesgo de dificultad respiratoria en los RN.

La incidencia de la EMH se mantuvo estable

No se ha reducido la incidencia de EMH debido al incremento en el número de RN con muy bajo peso. Desde 1974 hasta 2004, la proporción de RN con bajo peso internados se incrementó de un 0.32% a 0.79%. En conjunto, las categorías por peso constituyen el 50% de los casos de EMH. Además, como no se distingue entre los casos leves y los graves, es muy probable perder el control de los casos evitados mediante el uso de surfactante y esteroides prenatales. El empleo reducido de ventilación mecánica sumado al uso estable de surfactante sustenta esta explicación.

Estrategias en el tratamiento

El tratamiento primario durante las décadas del 70 y del 80, basado en la administración de oxígeno y ventilación mecánica, fue modificado considerablemente durante la década del 90. La implementación de CPAP desde la sala de partos ha reducido el número de intubaciones en los RN prematuros. En el año 2004, 27% de los pacientes con EMH fueron tratados con CPAP y nunca requirieron intubación.

Porcentaje de hospitalizaciones

El número total de nacidos vivos se mantuvo dentro de rangos estables durante los 30 años, con un porcentaje de hospitalización constante del 7%. Este número refleja la situación de la disponibilidad de camas en las unidades de neonatología de Suiza.

Mortalidad

Pese al aumento en la incidencia tanto de dificultad respiratoria como de RN con muy bajo peso entre los años 1974 y 2004, el porcentaje de muertes ha disminuido significativamente de 8.8% a 2.5%.

Conclusiones

En Suiza, la incidencia de dificultad respiratoria se ha duplicado en los últimos 30 años. La mayoría de los RN que presentan este cuadro clínico tienen un peso al nacer mayor de 2 500 g. Se sospecha que el incremento simultáneo en el porcentaje de cesáreas constituiría una de las principales causas.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría