Exprimir el Cordón Umbilical Antes de su Clampeo Disminuiría los Requerimientos de Transfusiones en los Recién Nacidos Prematuros

• AUTOR: Hosono S, Mugishima H, Harada K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Umbilical Cord Milking Reduces the Need for Red Cell Transfusions and Improves Neonatal Adaptation in Infants Born at Less than 29 Weeks’ Gestation: A Randomised Controlled Trial
• CITA: Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition 93(1):14-19, Ene 2008
• MICRO: Mediante la maniobra de exprimir el cordón umbilical antes de su clampeo se lograría aumentar la volemia del recién nacido prematuro, con el beneficio de disminuir la necesidad de transfusiones y mejorar la perfusión orgánica por el incremento de la presión sistémica.

Introducción

La supervivencia de los recién nacidos de muy bajo peso ha mejorado mucho en los últimos tiempos, si bien aún es muy frecuente la necesidad de transfusiones como consecuencia de la anemia propia del prematuro. La administración de eritropoyetina recombinante humana ha sido una de las maneras de evitar las transfusiones, pero no se recomienda su administración temprana, ya que puede favorecer la aparición de retinopatía.

Los niveles de hemoglobina determinan la necesidad de tratamiento con hierro más eritropoyetina recombinante humana. Desde 1993 se sabe que el clampeo tardío del cordón umbilical, de 30 a 45 segundos, aumenta el hematocrito, lo que se asocia con la reducción de la necesidad de transfusiones.

En este estudio, los autores proponen que exprimir el cordón umbilical podría dar como resultado el aumento del volumen de sangre circulante, que se expresa mediante el valor del hematocrito; así, se reduciría la necesidad de transfusiones. En este trabajo aleatorizado y controlado se evaluó si la maniobra de exprimir el cordón umbilical impacta de manera positiva, al disminuir la necesidad de transfusiones y mejorar la supervivencia de los recién nacidos prematuros.

Materiales y métodos

Se trató de un estudio aleatorizado y controlado con dos líneas principales de tratamiento. Cuarenta recién nacidos de muy bajo peso al nacer, de entre 24 y 28 semanas de gestación, fueron aleatorizados e ingresados en la unidad de cuidados neonatales del Nihon University Itabashi Hospital, en Tokio, Japón. El estudio se realizó durante los meses de enero de 2001 a diciembre de 2002 con los siguientes criterios de exclusión: parto múltiple, malformaciones o anomalías genéticas e hidropesía fetal. A 20 niños se les realizó sólo el clampeo del cordón (grupo de control), mientras que a los otros 20 (grupo de estudio) se los colocó por encima o por debajo del nivel de la placenta y a unos 20 cm aproximadamente del ombligo y, sobre el cordón, se comenzó una maniobra vigorosa, por la cual se exprimió el cordón en dirección hacia el ombligo, en 2 o 3 oportunidades, a una velocidad de 20 cm en 2 segundos.

El primer resultado a evaluar fue la necesidad de transfusiones y en qué cantidad durante la internación; el segundo, la medición de los niveles de hemoglobina en sangre y el valor de la presión arterial. Las variables evaluadas fueron las siguientes: valor inicial de hemoglobina, edad de comienzo del tratamiento con eritropoyetina recombinante humana y nivel de hemoglobina presente, edad en días al momento de recibir la primera transfusión, número de transfusiones, presión sistólica y diastólica, valor máximo de bilirrubina y duración de la luminoterapia, estado nutricional, policitemia, síndrome de dificultad respiratoria, conducto arterioso persistente, hemorragia intraventricular, hiperpotasemia, leucomalacia periventricular, enfermedad pulmonar crónica, retinopatía del prematuro y duración de la asistencia respiratoria mecánica y de la necesidad de suplementos de oxígeno.

Ante niveles de hemoglobina inferiores a 120 g/l se administraron 200 UI/kg de eritropoyetina recombinante humana 2 veces por semana y un suplemento de hierro de 4 mg/kg, si la tolerancia por vía oral era buena, con evaluación sérica de hierro y ferritina para ajustar la dosis a razón de 6 mg/kg/día en caso de necesidad. Las transfusiones se realizaron en dosis de 10 ml/kg de glóbulos rojos desplasmatizados.

Resultados

La edad gestacional y el peso al nacer fueron muy similares en ambos grupos. Fallecieron 2 niños en el grupo de estudio, uno de 15 días por sepsis y el otro de 35 días por perforación intestinal. Dentro del grupo de control fallecieron 3 niños: uno de 8 días por hemorragia intraventricular, otro de 26 días por perforación intestinal y un tercero de 42 días por sepsis.

La probabilidad de necesidad de transfusión fue significativamente más baja (p = 0.02) en el grupo de estudio. Independientemente de su pertenencia a un grupo u otro, los pacientes que más requirieron transfusiones fueron los recién nacidos con un peso menor de 750 g y con niveles de hemoglobina inferiores a 160 g/l.

En el grupo de estudio, los valores iniciales de hemoglobina fueron más altos (165 g/l frente a 141 g/l) y un 65% de los niños no requirieron transfusión (13 de 20). En el grupo de control, 30% de los niños (6 de 20) no necesitaron transfusión. En promedio, el número de transfusiones que se precisaron en el grupo de estudio fue significativamente menor (p = 0.02; 0.7 [1.2] frente a 2.5 [3.3]).

Tanto la presión sistólica como la diastólica fueron significativamente superiores en el grupo de estudio (p < 0.05).

No hubo diferencia en el valor máximo de bilirrubina ni en el tiempo de luminoterapia en ambos grupos; así, disminuyó en forma significativa el tiempo de asistencia ventilatoria mecánica (p = 0.04) y el suplemento de oxígeno (p < 0.01) en el grupo de estudio.

Ningún niño tuvo policitemia, en tanto que la aparición de síndrome de dificultad respiratoria, conducto arterioso persistente e hiperpotasemia fue similar en ambos grupos.

La hemorragia intraventricular de grado III o IV afectó a 4 de 20 (20%) niños del grupo de control y a 2 de 20 (10%) del grupo de estudio. La leucomalacia periventricular se manifestó en los niños sobrevivientes en 2 de 17 del grupo de control y en 1 de 18 del grupo de estudio. A las 36 semanas de vida, la enfermedad pulmonar crónica se manifestó significativamente menos en el grupo de estudio (p < 0.05).

Discusión

En el presente estudio, que parecer ser el primero en evaluar este método, queda demostrado que la maniobra de exprimir el cordón umbilical determina un menor requerimiento de transfusiones, principalmente en los recién nacidos con menos de 750 g. En estudios previos se ha observado que la administración temprana de eritropoyetina recombinante humana se asocia con escasa reducción de las necesidades de transfusiones y, además, con incremento en la incidencia de retinopatía del prematuro. El valor de hemoglobina se ha tomado como uno de los datos más confiables para evaluar la necesidad de transfusión, sobre todo en las 3 primeras semanas de vida. Es sabido que el nivel de hemoglobina aumenta con la edad gestacional y el valor promedio en un recién nacido de muy bajo peso al nacer es de 146 g/l. Así, parece importante el concepto de transfusión placentaria para aumentar el volumen de sangre circulante del niño.

Desde 1993 se conoce que el clampeo tardío del cordón umbilical mejora la volemia de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer; lo que aún no se pudo establecer con certeza es por cuánto tiempo se lo debe retrasar. Varios estudios han tratado de determinarlo, pero con escasos resultados significativos. Uno de ellos señaló que el retraso del clampeo en unos 30 a 120 segundos se relacionó con menor requerimiento de transfusiones en comparación con el clampeo temprano. Sin embargo, en ese mismo trabajo se destacó la dificultad de realizar un clampeo tardío cuando es necesario implementar maniobras de reanimación en el recién nacido, ya que éstas sólo pueden comenzar una vez cortado el cordón. Además, los recién nacidos de muy bajo peso al nacer o prematuros extremos son los que potencialmente requerirán con mayor frecuencia estas maniobras de reanimación o transfusiones dentro de las 3 primeras semanas de vida. Por lo tanto, en este estudio se postula realizar la maniobra de exprimir el cordón umbilical para evitar el retraso de las maniobras de reanimación.

Con esta maniobra, se incrementa la presión arterial del recién nacido, lo cual beneficia la fisiopatología de la perfusión orgánica y ayuda a la transición neonatal. La hipotensión está asociada con aumento de la mortalidad y, además, con hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y retinopatía del prematuro.

Dentro del grupo de control, 36 recién nacidos requirieron suplementos de oxígeno hasta cumplir la semana 36 de vida, mientras que dentro del grupo de estudio sólo 1 lo necesitó. También fue menor el requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica dentro del grupo de control, aunque este hallazgo fue detectado con el clampeo tardío del cordón umbilical. Una explicación posible residiría en que el aumento de la volemia a partir de la maniobra de exprimir el cordón provocaría una expansión de los capilares pulmonares, con mejoría del reclutamiento alveolar con cada respiración del recién nacido.

Otra buena respuesta del aumento de la volemia logrado en el grupo de estudio es la recuperación del peso con mayor rapidez, lo cual podría explicarse por la mejora en la perfusión de todo el aparato digestivo.

En conclusión, con la maniobra de exprimir el cordón umbilical se disminuiría la necesidad de transfusiones en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Esta maniobra mejoraría la escala de Apgar del neonato al primer minuto, aumentaría la presión arterial y reduciría el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y de suplemento de oxígeno. Además, este procedimiento no se asociaría con incremento del riesgo de hemorragia intraventricular.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría