No se Necesita Vacunación contra Neumococo ni Antibióticos Cuando se Realiza Esplenectomía Parcial

• AUTOR: Bahador A, Banani SA, Davani SZ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: A Comparative Study of Partial vs Total Splenectomy in Thalassemia Major Patients
• CITA: Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons 12(3):133-135, Jul 2007
• MICRO: El riesgo de presentación de complicación infecciosa es menor en pacientes con esplenectomía parcial tratados con antibióticos que en el caso de esplenectomía total sin éstos.

El hiperesplenismo es una alteración que se presenta con frecuencia en pacientes con talasemia. El tratamiento de elección es la esplenectomía, que puede ser total (ET) o parcial (EP); no obstante, no muchos artículos comparan ambas cirugías. A pesar de la vacunación preventiva, previa a la esplenectomía, y al tratamiento antibiótico posterior, con frecuencia se presentan infecciones posteriores a la cirugía. La EP se plantea como una alternativa en la que se reducen las complicaciones infecciosas y las transfusiones. Este estudio comparó los porcentajes de estas complicaciones tanto con la ET como con la EP.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio clínico, entre febrero de 1991 y diciembre de 1999, en pacientes que presentaban talasemia mayor o intermedia, con una media de edad de 5.8 años. Ciento cuarenta y tres de ellos fueron sometidos a EP y 60, a ET; estos últimos habían recibido la vacuna preventiva contra neumococo y presentaban el mismo patrón de transfusión sanguínea que los primeros.

Procedimiento quirúrgico. En el caso de EP se conservó un tercio a un cuarto del bazo, en tanto que el resto del órgano se extirpó. En todos los casos se requirieron pocas transfusiones para lograr mantener el nivel de hemoglobina cercano a 8 g%. Todos los pacientes que necesitaron transfusiones por más de 25 ml/kg/mes fueron sometidos a EP.

Seguimiento posoperatorio. Se realizó un hemograma en los días 2, 7 y 14, se evaluó el nivel de IgM 2 veces por semana y los 60 primeros pacientes fueron sometidos a centellograma esplénico con Tc 99 luego de 2 semanas de la cirugía; también se realizó ecografía Doppler color en los 4 restantes. En el segundo día del posoperatorio y, luego, en los meses 2 y 3, se detectaron corpúsculos de Howell-Jolly en los eritrocitos. Ninguno de estos pacientes fue vacunado contra neumococo ni recibió tratamiento antibiótico.

Resultados

De los 143 niños sometidos a EP, 92 eran varones y 51 niñas, con un promedio de edad de 5.8 años (rango que varió de 2 a 12 años). La media de tiempo de duración de la cirugía fue de 95 y 75 minutos para la extirpación del polo superior e inferior, respectivamente (p < 0.005). Cinco niños debieron ser sometidos a ET debido a que presentaron hemorragias en las 4 horas posteriores a la cirugía (en 3 casos se había extirpado el lóbulo superior y en 2, el inferior). Ninguno de los pacientes falleció o presentó morbilidad secundaria alguna a la intervención. Veintiocho pacientes no continuaron el seguimiento, de los 110 restantes, 12 se presentaron al control durante 2 años, 23 lo hicieron por 2 a 4 años, 53 durante 4 a 6 años y 22, por más de 6 años.

En cuanto a los análisis realizados, el nivel medio de hemoglobina, el recuento de glóbulos blancos y las plaquetas mostraron una mejoría muy marcada luego de la EP (p < 0.001), aunque no se observaron cambios significativos en los parámetros hematológicos luego de la ET en comparación con la EP. La reducción lograda en la necesidad de transfusión luego de la EP varió de 10 a 25 ml/kg cada 1 a 2 semanas (antes de la cirugía) a un promedio de 10 a 25 ml/kg cada 4 a 6 semanas (promedio, 35 días). El promedio semanal de descenso de la hemoglobina varió de 1.92 g antes de la EP a 0.62 g luego de la intervención (p < 0.005). Se detectaron corpúsculos de Howell-Jolly en 106 (96.3%) participantes y los niveles de IgM se mantuvieron dentro de los valores normales en todos los casos.

Los pacientes sometidos a ET fueron seguidos, en promedio, durante 4.5 años, con un rango de entre 3 a 6 años. El requerimiento de transfusiones varió de 10 a 15 ml/kg cada 8 a 11 semanas. Luego de 3 años de la cirugía, 25 (22.7%) pacientes sometidos a EP y 8 (13.3%) sujetos del grupo de ET presentaron el mismo requerimiento de transfusión previo a la cirugía y, en el caso de los niños en los que se realizó EP, debieron ser sometidos a ET (p < 0.02). Luego de 5 años de posoperatorio, en 30 (27.3%) niños en los que se había realizado EP y 11 (18.3%) del grupo de ET se observó aumento del requerimiento de transfusiones por encima de los 10 a 15 ml/kg cada 1 a 2 semanas, por lo que se debió realizar ET en los primeros, con un promedio de duración de la operación de 40 minutos.

Se presentó infección posterior a la esplenectomía en 2 (1.4%) niños con EP y en 6 (10%) con ET (p = 0.009). Del total, 8 niños respondieron en forma positiva al tratamiento con antibióticos y falleció 1 niño sometido a ET.

Discusión

La EP puede realizarse de diferentes maneras. Pringle y colaboradores sugirieron la embolización parcial del bazo. Este procedimiento se efectuó en 6 niños que fueron seguidos durante 2 años. Así, se logró reducir en forma significativa el promedio de transfusiones. También se comparó este método de embolización con la ET, con la que se lograron mejoras similares en los promedios de transfusión. Otros artículos compararon la ET con la EP y también destacaron la mejoría en las necesidades de transfusión luego de la EP, lo que avala los resultados de este estudio. Varios trabajos previos también confirmaron que la EP constituye una alternativa adecuada para el tratamiento del hiperesplenismo de los pacientes con talasemia mayor. Sin embargo, se detectó un porcentaje de hiperesplenismo del 13.9% luego de 2 años de realizada la EP.

Con respecto a la necesidad de transfusiones, 8 (13.3%) de los 60 pacientes en el grupo de ET y 25 (22.7%) de los 110 niños del grupo de EP presentaron aumento del promedio de transfusiones a valores tan altos como los previos a la cirugía, que se incrementaron de 27.3% y 18.3%, respectivamente, luego de pasados 5 años; estos valores no fueron estadísticamente significativos.

Aún no se conoce la causa por la que un paciente con EP puede presentar hiperesplenismo; no obstante, señalan los autores, podrían estar involucradas la hiperplasia linfoide y la hematopoyesis extramedular. Todavía no se detectó un patrón en la aparición del hiperesplenismo en cuanto a la cirugía de EP realizada, dado que los casos se presentaron con resecciones esplénicas que varían de 25% a 75%.

En estudios previos se preservó la mitad del hígado; sin embargo, en el presente estudio esta fracción fue de un tercio o un cuarto. Estas diferencias en el porcentaje no extirpado podrían influir en la aparición o no del hiperesplenismo. Tampoco está claro el papel que desempeñan las transfusiones en esta presentación. Los investigadores señalan que los pacientes con un número elevado de transfusiones presentarían mayor riesgo de tener hiperesplenismo.

La edad promedio de los participantes fue de 5.8 años, aunque es sabido que la edad de aparición de esta enfermedad es mayor. De acuerdo con los resultados de este estudio, los expertos infieren que el hiperesplenismo puede presentarse luego de una EP o ET; sin embargo, estos resultados no son estadísticamente significativos. El promedio de ET en niños pequeños sometidos a EP varió de 1.2% a 24.1%; este cambio se debería a diferencias en el tiempo de seguimiento, la presencia o no de infecciones, la edad del niño, el tejido linfoide involucrado y la duración del tratamiento antibiótico en el posoperatorio. En un estudio anterior, todos los niños sometidos a EP, excepto 1, recibieron la vacuna contra neumococo y tratamiento preventivo con antibióticos. En el presente trabajo, ninguno de los 110 niños a los que se les realizó EP fue tratado con vacunas o antibióticos, y sólo 2 casos presentaron signos de infección, el 10% de los niños del grupo de ET presentó esta complicación y 1 niño falleció. Estos datos sugieren que el promedio de complicación infecciosa es mucho más bajo en los procedimientos de EP.

La función esplénica, determinada mediante la detección de corpúsculos de Howell-Jolly, los niveles circulatorios de IgM, el centellograma con Tc 99 y la ecografía Doppler fueron normales en esta cohorte.

Conclusión

No existe diferencia en la presentación del hiperesplenismo luego de una EP o total. Según los autores, no se necesita la vacunación contra neumococo ni el tratamiento con antibióticos cuando se realiza EP. El riesgo de presentación de complicación infecciosa es menor en los pacientes sometidos a EP sin recibir antibióticos, que en el caso de EP y tratamiento con éstos. Además, concluyen, no existe mayor riesgo de complicaciones en el caso de requerir ET luego de una EP.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Pediatría