Normas de la Sociedad Argentina de Pediatría para el Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas en Menores de 2 Años

• AUTOR:Acuña T, Aguerre V, Wichmann F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas en Menores de 2 Años
• CITA:Archivos Argentinos de Pediatría 104(2):159-176, Feb 2008
• MICRO: Se presentan las normas del año 2006, elaboradas en forma interdisciplinaria por los comités nacionales de neumonología, infectología, medicina interna y la Subcomisión de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría, sobre el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años, el grupo más vulnerable.

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) constituyen una de las principales causas de muerte en niños menores de 5 años, especialmente en los menores de 2 años. En este artículo se presentan las normas del año 2006, elaboradas en forma interdisciplinaria por los comités nacionales de neumonología, infectología, medicina interna y la Subcomisión de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría, sobre el diagnóstico y tratamiento de las IRAB en menores de 2 años, el grupo más vulnerable.

Epidemiología

El estudio epidemiológico más grande realizado en la Argentina comprendió 1 230 niños con IRAB evaluados entre 1984 y 1988. En el 44.4% de los casos (30.2% virus, 10.9% bacterias y 3.3% infecciones mixtas) se arribó al diagnóstico etiológico. Los virus aislados con más frecuencia fueron el virus sincicial respiratorio (VSR) en el 60% de los pacientes, adenovirus (8.6%) y parainfluenza (6.4%), y entre las bacterias se encontraron Streptococcus pneumoniae (39%), Haemophilus influenzae tipo b (11.5%) y Mycoplasma pneumoniae (11%). Sin embargo, en los últimos años, la incorporación de la vacuna contra H. influenzae tipo B produjo un cambio en la epidemiología, con la disminución significativa de su prevalencia, y surgieron nuevos agentes etiológicos como el metapneumovirus, cuya importancia todavía no fue determinada.

Entre los factores de riesgo de IRAB se encuentran los relacionados con el huésped (falta de lactancia materna, vacunación incompleta, prematuridad/bajo peso de nacimiento, desnutrición) y los ambientales (hacinamiento, época invernal, asistencia a guarderías, madre analfabeta, madre adolescente, contaminación ambiental y domiciliaria). Los factores de riesgo de IRAB grave abarcan edad menor de 3 meses, inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas, enfermedades pulmonares crónicas, prematuridad/bajo peso de nacimiento, desnutrición.

Bronquiolitis

Es el primer episodio de sibilancias asociado con indicios clínicos de infección viral en un niño menor de 2 años. Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, infecciosa, que se manifiesta clínicamente como obstrucción de la vía aérea pequeña. Es más frecuente en pacientes menores de 6 meses y predomina en otoño e invierno. En los lactantes sin factores de riesgo, la mortalidad es menor del 1% y la necesidad de internación, inferior al 3%, mientras que en aquellos con factores de riesgo, la mortalidad puede elevarse hasta el 37%. El agente etiológico más frecuente es el VSR (70% de los casos). Otros agentes encontrados incluyen adenovirus, parainfluenza, influenza, rinovirus y metapneumovirus. El VSR se transmite por secreciones contaminadas de un contacto cercano (se elimina a secreciones respiratorias durante 3 a 8 días), en forma directa o por fomites y el período de incubación varía entre los 2 y 8 días. El diagnóstico es clínico. El cuadro clínico se caracteriza por síntomas de infección respiratoria superior a 1 a 3 días antes, como rinorrea, tos y fiebre de escasa magnitud, seguidos por síntomas de obstrucción bronquial periférica como taquipnea, retracción intercostal, espiración prolongada, sibilancias, rales y tos, que persisten durante 5 o 6 días; en ocasiones puede aparecer apnea, especialmente cuanto menor es la edad del paciente.

Para valorar la gravedad se utilizan escalas como la de Tal y col., que establecen puntajes según la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, las sibilancias y el uso de músculos accesorios. La oximetría de pulso es útil para determinar la oxigenación. La correlación entre la saturación de oxígeno por oximetría de pulso y la escala de Tal es leve (> 98%), moderada (93-97%) o grave (< 92%). Los gases en sangre se solicitan cuando se sospecha insuficiencia respiratoria. El hemograma y la eritrosedimentación no son útiles para el diagnóstico de bronquiolitis, en tanto que la radiografía de tórax está indicada en casos de dudas diagnósticas. El signo más constante es la hiperinsuflación, aunque también puede observarse engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, áreas de consolidación parenquimatosa en parches, atelectasias segmentarias o subsegmentarias. El diagnóstico etiológico por inmunofluorescencia indirecta o ensayo inmunoenzimático (ELISA) para el aislamiento viral sólo se justifica en los pacientes internados y para la vigilancia epidemiológica. La posibilidad de identificar los virus disminuye luego de 72 horas de comenzado el cuadro.

La valoración de la gravedad mediante la escala de Tal permite tomar decisiones terapéuticas: con un puntaje de < 4 (leve) se indica la administración de salbutamol (2 disparos de 100 µg cada uno con aerocámara o en nebulizaciones: 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis equivalentes a media a una gota/kg de la solución al 0.5% en 3 ml de solución fisiológica cada 4-6 horas) en el domicilio; con un puntaje de Tal entre 5-8 (moderada) debe administrarse salbutamol (2 disparos de 100 µg cada uno con aerocámara o en nebulizaciones: 0.15 a 0.25 mg/Kkg/dosis equivalentes a media a una gota/kg de la solución al 0.5% en 3 ml de solución fisiológica) cada 20 minutos, hasta un máximo de 3 series (una hora) y oxígeno con puntajes de Tal > 7. Debe evaluarse luego de la primera hora y, en caso de un puntaje de Tal entre 6-8, administrar una segunda serie y reevaluar a la segunda hora. Si el puntaje de Tal es < 5, enviar al paciente al domicilio con salbutamol (2 disparos de 100 µg cada uno con aerocámara o en nebulizaciones: 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis equivalentes a media a una gota/kg de la solución al 0.5% en 3 ml de solución fisiológica cada 4-6 horas); si el puntaje de Tal es > 6, proceder a la internación. Con un puntaje de Tal > 9 (grave) está indicada la internación.

La tendencia actual consiste en utilizar salbutamol en aerosol con aerocámara por su mayor eficacia. Debe administrarse oxígeno en los casos de saturación por oxímetro de pulso < 92%. Todos los niños que necesitan internación deben considerarse potencialmente hipoxémicos y se les debe administrar oxígeno complementario; también, mantener la hidratación por vía oral o parenteral si la frecuencia respiratoria es > 60 por minuto.

La alimentación depende de la frecuencia respiratoria. Puede ser necesario fraccionarla o suspender el aporte por vía oral con frecuencias respiratorias > 60 por minuto. El paciente debe mantenerse en posición semisentada.

La kinesioterapia no se recomienda de rutina y se sugiere mantener las narinas permeables mediante la aspiración de las secreciones que pueden realizar los padres o enfermeros en caso de internación. Se podrá recurrir a la kinesioterapia cuando existan abundantes secreciones que incrementen el riesgo de atelectasias.

Si bien se discute acerca del beneficio del uso de broncodilatadores en la bronquiolitis, en la práctica pueden utilizarse debido a su baja toxicidad y a la mejoría clínica observada. Podrían suspenderse en los niños que no muestran respuesta clínica luego de la prueba terapéutica.

Los corticoides no mostraron efectos beneficiosos en la bronquiolitis y no deben utilizarse; sólo estarían recomendados en los niños con sibilancias recurrentes. Si bien no existen estudios bien controlados sobre los beneficios de la teofilina en la bronquiolitis, debe evitarse debido a su margen terapéutico estrecho, aunque su uso podría considerarse en niños con insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia que no responden a dosis frecuentes de beta₂ adrenérgicos y cuando no se cuente con la posibilidad de asistencia ventilatoria mecánica.

En los niños con cardiopatías congénitas complejas, prematuros, con displasia broncopulmonar, fibrosis quística e inmunodeficiencias puede considerarse el empleo de tratamiento antiviral. No se recomienda el uso de corticosteroides por vía inhalatoria, anticolinérgicos, furosemida aerosolizada, mucolíticos o solución fisiológica nebulizada, ya que no demostraron efectos beneficiosos.

La presencia de factores de riesgo para IRAB grave, las apneas, la cianosis, 9 puntos o más en la escala de Tal, la falta de respuesta al tratamiento y la imposibilidad de alimentarse se consideran criterios de gravedad en pacientes con bronquiolitis. Deben ser internados todos los niños con criterios de gravedad o aquellos que se encuentran en un medio social adverso, que no asegure el cumplimiento de las indicaciones.

En cuanto al seguimiento, los pacientes tratados en forma ambulatoria tienen que ser controlados diariamente las primeras 48 horas y, luego, de manera periódica hasta el alta. Los padres deben ser instruidos sobre la aparición de los signos de alarma que requieren la consulta inmediata.

Neumonía

Se define como la infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple. Se denomina neumonía multifocal o bronconeumonía a la presencia de múltiples imágenes de opacidad radiológica, generalmente mal definidas, sin límites segmentarios, con estado general grave.

Los virus son los agentes responsables más frecuentes en niños menores de 1 año. Entre las bacterias, las más comúnmente aisladas son S. pneumoniae y H. influenzae tipo b, aunque en este último caso su prevalencia se redujo de manera significativa luego de la introducción de la vacuna. En los pacientes menores de 1 mes deben considerarse las infecciones por Streptococcus del grupo B, enterobacterias y Staphylococcus aureus y, a partir de los 3 años, Mycoplasma pneumoniae.

En cuanto al cuadro clínico, debe valorarse la presencia de un síndrome de condensación y, en algunos casos, de derrame pleural, el compromiso del estado general, y los signos y síntomas que acompañan, como el dolor abdominal. Los indicadores más importantes de neumonía incluyen tos, taquipnea, tiraje y fiebre. La radiografía de tórax es útil para el diagnóstico adecuado y el seguimiento, ya que proporciona información sobre la ubicación topográfica, la magnitud de la lesión y la evolutividad. Las imágenes más frecuentes son las opacidades homogéneas lobares o segmentarias, aunque la presencia de infiltrados reticulares difusos no descarta el diagnóstico. Se solicitan radiografías de tórax de frente, mientras que el perfil se indica sólo en los casos de dudas diagnósticas. Estos estudios deben realizarse al ingreso y una vez finalizado el tratamiento, para verificar la ausencia de secuelas. Es importante recordar que las imágenes pueden persistir hasta 30 días. Los hemogramas y los reactantes de fase aguda tienen valor limitado. No es necesaria la pesquisa etiológica en los pacientes ambulatorios sin complicaciones, pero sí en los casos que requieran internación. Las técnicas de diagnóstico etiológico comprenden inmunofluorescencia en material obtenido por aspirado nasofaríngeo para virus y hemocultivos, pesquisa de antígenos para bacterias y serología para micoplasmas y clamidias. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico es escaso (entre el 30-40%). Los procedimientos invasivos solamente se indican en situaciones especiales.

El tratamiento de sostén y las indicaciones de oxigenoterapia son similares a las descritas en el caso de las bronquiolitis. La kinesioterapia no suele ser necesaria en los pacientes con neumonía, pero puede ser beneficiosa en los estadios de resolución, cuando aumentan las secreciones.

A pesar de la alta prevalencia de infecciones virales en los niños con neumonía, cuando no se puede descartar la etiología bacteriana debe implementarse el tratamiento antibiótico. El tratamiento empírico inicial de elección para los pacientes mayores de 3 meses, sin factores de riesgo para IRAB grave y con certeza de continuidad del tratamiento, es la amoxicilina en dosis de 80-100 mg/kg/día por vía oral, en tres dosis divididas cada 8 horas durante 10 días. Como alternativa podrá utilizarse la ampicilina en dosis de 200 mg/kg/día por vía oral en cuatro dosis al día, alejadas de las comidas, durante 10 días. Este esquema cubre frente a S. pneumoniae y H. influenzae tipo b. En los pacientes mayores de 3 meses, sin factores de riesgo para IRAB grave pero que requieran internación por otras razones, se administrará ampicilina en dosis de 200 mg/kg/día cada 6 horas por vía intravenosa. Los niños menores de 3 meses con factores de riesgo para IRAB grave o sin ellos requieren internación y tratamiento antibiótico con cefotaxima en dosis de 200 mg/kg/día por vía intravenosa cada 6 horas o ceftriaxona 50 mg/kg/día, por vía intravenosa, cada 12 horas durante 10 días. Como alternativa puede usarse la ampicilina en dosis de 200 mg/kg/día por vía intravenosa cada 6 horas más gentamicina 5 mg/kg/día, por vía intramuscular, dos veces por día. En los niños mayores de 3 meses con factores de riesgo para IRAB grave también está indicada la internación y la administración de ampicilina en dosis de 200 mg/kg/día por vía intravenosa cada 6 horas, durante 10 días. Si la evolución es desfavorable se procederá al cambio a cefotaxima o ceftriaxona y, ante la falta de respuesta, está indicado el uso de vancomicina en dosis de 40 mg/kg/día por vía intravenosa cada 6-8 horas más rifampicina 15 mg/kg/día, por vía intravenosa, cada 12 horas o imipenem 50 mg/kg/día, por vía intravenosa, cada 6 horas.

Se consideran criterios de gravedad la presencia de factores de riesgo para IRAB grave, los signos de sepsis, la falta de respuesta al tratamiento en 48 a 72 horas, la insuficiencia respiratoria y la neumonía multifocal. Todos los pacientes con criterios de gravedad deben ser internados, en tanto que aquellos que reciban tratamiento ambulatorio deberán ser controlados diariamente las primeras 48 horas y luego cada 48-72 horas hasta el alta. Los padres deben recibir instrucciones sobre la aparición de los signos de alarma que requieran la consulta inmediata.

Derrame pleural

Se define por la presencia de líquido purulento en la cavidad pleural asociado con neumonía. Los agentes etiológicos más frecuentes son S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae tipo b antes de la introducción de la vacuna.

Se debe valorar la presencia de síndrome de condensación, con matidez de columna, la tos intensa, el compromiso del estado general y la ubicación del choque de punta, dado que su desviación puede indicar descompensación hemodinámica. Al igual que lo indicado en el caso de la neumonía, los exámenes complementarios como hemograma y reactantes de fase aguda son de escasa utilidad, en tanto que la radiografía de tórax es imprescindible para el correcto diagnóstico y seguimiento: está indicada al ingreso, después de la punción pleural y en el momento del alta. La ecografía es útil para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con pleuresía purulenta. Siempre que se diagnostique derrame pleural debe efectuarse la punción pleural diagnóstica y, eventualmente, terapéutica. Se realiza examen directo, cultivo y búsqueda de antígenos bacterianos en el líquido pleural. En las pleuresías purulentas se coloca drenaje quirúrgico ante la presencia de líquido espeso, exudado en el análisis citoquímico y compromiso mecánico o del estado general. El tiempo de colocación del drenaje depende de la evolución y está indicado su retiro cuando el débito sea menor de 20 ml por día, con mejoría clínica y radiológica. En los casos de neumonía con evolución adversa, complicada, con persistencia del cuadro toxoinfeccioso y tabicamento pleural está indicada la realización de tomografía computarizada y drenaje quirúrgico posterior por toracotomía a cielo abierto.

Las medidas de sostén son similares a las descritas anteriormente. En los pacientes menores de 3 meses se indica el mismo esquema antibiótico de las neumonías. En los mayores de esa edad, ampicilina en iguales dosis que en la neumonía y, si hay factores de riesgo, cefuroxima en dosis de 150 mg/kg/día por vía intravenosa cada 12 horas (como alternativas, ceftriaxona o cefotaxima más rifampicina). La duración del tratamiento no debe ser inferior a los 14 días y siempre está indicada la internación. Luego del alta, los niños deben ser controlados clínicamente a las 48 horas y luego a la semana y se efectuarán estudios radiológicos cada 3 meses hasta la normalización de la radiografía de tórax.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría