Actualización sobre Analgésicos y Sedantes de Uso Frecuente en Pediatría

• AUTOR:Playfor S
• TITULO ORIGINAL:Analgesia and Sedation in Critically Ill Children
• CITA: Archives of Disease in Childhood. Education and Practice Edition 93(3):87-92, Jun 2008
• MICRO: Se describen los fármacos comúnmente utilizados en pacientes pediátricos para el tratamiento del dolor y en los procedimientos que requieren sedación.

Introducción

Los niños gravemente enfermos pueden requerir analgesia y sedación para reducir la ansiedad y el estrés ante distintos procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Antes de elegir un fármaco adecuado, es necesario lograr un ambiente confortable tanto en el aspecto físico como en el psicológico. Masajes y relajación, musicoterapia, ver películas, terapeutas especialistas en juegos y la presencia de los familiares pueden disminuir la necesidad de drogas sedantes.

En este documento, el autor revisa la información disponible sobre analgesia, sedación y los agentes farmacológicos más utilizados.

Analgesia y sedación prolongadas

Los objetivos de la sedación son lograr una buena tolerancia a la intubación endotraqueal y a la ventilación mecánica, disminuir el metabolismo basal, reducir la demanda de oxígeno, mejorar la analgesia, preservar la estructura del sueño y evitar los recuerdos de intervenciones desagradables. Está demostrado que la sedación insuficiente es un factor de riesgo de extubación por parte del mismo paciente.

No se puede realizar un análisis certero del estado de sedación y de analgesia si el paciente está recibiendo bloqueantes neuromusculares en infusión continua. Es necesario suspender dicho bloqueo al menos cada 24 horas, hasta que aparezcan los movimientos espontáneos y así poder evaluar correctamente al niño.

Analgesia

Como el dolor es una experiencia subjetiva, la terapia analgésica debe guiarse por lo que el paciente refiere y es necesario tener en cuenta que si el niño no obtiene el alivio suficiente las consecuencias físicas y psicológicas pueden ser graves. Para evaluar el dolor en menores de 3 años existen escalas que, basadas en la observación del comportamiento, analizan las expresiones faciales, las respuestas motoras y los parámetros fisiológicos. En pacientes de entre 3 y 8 años se puede recurrir a fotografías o dibujos representativos que ayuden al niño a comunicar sus sensaciones. Los mayores de 8 años pueden manifestar la magnitud del dolor mediante escalas analógicas visuales o por la escala numérica del dolor.

El tratamiento se realiza mediante agentes opiáceos que producen analgesia tanto central como periférica a través de receptores µ y de receptores κ, y tienden a generar hipotensiσn y depresiσn respiratoria. En el Reino Unido, el analgésico más utilizado en las unidades de cuidados intensivos pediátricas (UCI pediátricas) es la morfina, mientras que en Estados Unidos es más frecuente el uso de fentanilo.

Morfina

Su acción dura dos horas y su pico máximo de analgesia es a los 20 minutos luego de su administración endovenosa. Produce vasodilatación por liberación de histamina y en consecuencia baja la presión arterial. Su metabolito activo, morfina 6 glucurónido, puede acumularse en enfermos con insuficiencia renal. La suspensión de las infusiones de morfina se ha visto asociada a un síndrome de abstinencia que incluye cambios en la conducta, dilatación pupilar, lagrimeo, hipertensión arterial, piloerección, vómitos, dolor abdominal, diarrea y dolor muscular y articular.

Fentanilo

Es un opiáceo sintético de acción rápida. Su efecto hipotensor es menor que el de la morfina pero puede disminuir la frecuencia cardíaca y así reducir el gasto cardíaco. Su administración prolongada puede generar tolerancia.

Remifentanilo

Es un opiáceo sintético con potencia y efectos cardiorrespiratorios similares al fentanilo. Tiene una vida media muy corta, 3 minutos, ya que es metabolizado por estearasas plasmáticas y tisulares. Su uso prolongado provoca tolerancia rápidamente.

Paracetamol y antiinflamatorios no esteroides (AINE)

La combinación de estas drogas con los opiáceos produce un mayor efecto analgésico que la sola administración de dosis altas de estos últimos y además reduce los requerimientos de la morfina y sus derivados (entre un 15% y un 30%) en el posoperatorio, tanto en niños como en adultos.

Sedación

El estado de sedación de los pacientes en UCI pediátricas se debe evaluar y documentar a través de escalas específicas, como la escala clínica de sedación COMFORT. Las técnicas neurofisiológicas como el índice biespectral y los potenciales provocados auditivos, si bien son utilizadas, suelen ser insuficientes.

Benzodiazepinas

Son inhibidores del sistema nervioso central que se unen a los receptores del ácido gamma amino butírico (GABA). En pediatría se utilizan con frecuencia el midazolam, el lorazepam y el diazepam. El midazolam produce amnesia anterógrada y si bien su acción dura entre 30 y 120 minutos, cuando se administra en infusión endovenosa continua por más de una semana, el efecto se prolonga y llega a durar 48 horas. Sus efectos adversos principales son la tolerancia, la dependencia y el síndrome de abstinencia al suspender su aplicación, que ocurre entre un 17% y un 30% de las veces.

Clonidina

Es un agonista de los adrenorreceptores α₂ que produce depresión respiratoria y ejerce una actividad ansiolítica y analgésica. Reduce los requerimientos de otros agentes sedantes y provee una mayor estabilidad hemodinámica. Sus efectos adversos son la bradicardia y la hipotensión.

Agentes de uso enteral

Por esta vía se pueden administrar antihistamínicos, como la prometazina o la alimemazina, el hidrato de cloral o los triclofos. La irritación gastrointestinal es el efecto adverso más común.

Agentes volátiles

Recientemente se elaboró una técnica para administrar isoflurano o sevoflurano de manera sencilla a pacientes conectados a respiradores mecánicos, a través de una jeringa unida a un filtro modificado de calor y de humedad. Este dispositivo no es útil en lactantes menores debido al aumento del espacio muerto.

Propofol

Es un sedante hipnótico de administración intravenosa que se utiliza en la inducción y el mantenimiento de la anestesia en niños a partir de los 30 días de vida y, particularmente, cuando se requiere sedación para realizar algún procedimiento diagnóstico o terapéutico. Su efecto comienza a los 40 segundos y la recuperación del paciente, una vez suspendida la droga, es muy rápida. En 2001, la Agencia de Control de Medicamentos del Reino Unido recomendó no administrar el propofol en infusión endovenosa a menores de 16 años debido al informe de más de 20 casos de un síndrome caracterizado por acidosis, bradiarritmias y rabdomiólisis. Esta complicación es poco frecuente pero fatal.

Ketamina

Es un anestésico disociativo que produce un estado similar a la catalepsia y es el único fármaco que brinda niveles altos tanto de analgesia como de sedación. Se lo utiliza en pediatría, al igual que el propofol, en procedimientos relativamente rápidos. Su tiempo de acción es corto y no produce depresión respiratoria: se mantienen los reflejos en la vía aérea y la broncodilatación, no afecta la capacidad residual funcional, ni el volumen minuto y tampoco el volumen corriente. Esta droga tiende a estimular la liberación de catecolaminas que aumentan la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el gasto cardíaco.

Resultados obtenidos a partir de estudios comparados entre ketamina y propofol, muestran que ambos fármacos son efectivos y seguros y que, si bien el compromiso cardiorrespiratorio transitorio es más frecuente con propofol, también con esta droga la recuperación del niño es más rápida.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría