Utilidad del Clock Reading Test para el Diagnóstico de Demencia

• AUTOR: Schmidtke K y Olbrich S
• TITULO ORIGINAL: The Clock Reading Test: Validation of an Instrument for the Diagnosis of Dementia and Disorders of Visuo-Spatial Cognition
• CITA: International Psychogeriatrics 19(2):307-321, Abr 2007
• MICRO : El Clock Reading Test y el Clock Drawing Test pueden ser herramientas complementarias para la detección sistemática, el diagnóstico y el control evolutivo de los pacientes con demencia y disfunción visuoespacial.

Introducción y objetivos

Dibujar un reloj que marque una hora determinada es complejo y no todos los adultos sanos lo hacen de igual manera. Esta tarea se incluye en el Clock Drawing Test (CDT), una herramienta para el diagnóstico de demencia, sensible en la detección de las formas moderadas a leves. La realización del dibujo requiere el procesamiento ejecutivo y la competencia lingüística y semántica. Las cortezas parietal y frontal participan en la elaboración del CDT. En la demencia y otros trastornos mentales, las capacidades visuoespaciales y ejecutivas pueden estar afectadas. En consecuencia, la utilidad del CDT para realizar el diagnóstico diferencial es escasa.

La lectura del reloj con números o sin ellos es una prueba validada que involucra la cognición visuoespacial y es perceptual más que constructiva. El déficit de la cognición visuoespacial es un síntoma clave de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Asimismo, las dificultades para leer el reloj son habituales en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Esto se debe a la degeneración de la corteza parietal asociativa. El dibujo y la lectura involucran procesos de codificación y decodificación, respectivamente.

El 12-item Clock Reading Test (CRT) es una herramienta nueva y fácilmente aplicable para el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el control de la disfunción visuoespacial y la demencia. Consiste en la lectura de la hora indicada en 12 relojes, con agujas que indican la hora y los minutos pero sin números, lo cual aumenta el nivel de dificultad. Su realización requiere un comportamiento planificado, sin comparación entre diferentes estímulos ni actividad manual. En consecuencia, no está influenciada por el déficit del procesamiento ejecutivo. Previamente se informó la utilidad del CRT para diferenciar la enfermedad de Alzheimer de la demencia vascular subcortical y mixta, de la enfermedad de Alzheimer/demencia vascular subcortical y de la demencia por cuerpos de Lewy. En el presente estudio se evaluó la validez y confiabilidad del CRT como una prueba autónoma de déficit visuoespacial y demencia.

Pacientes y métodos

Participaron 130 pacientes con enfermedad de Alzheimer, 16 con microangiopatía cerebral, 19 con demencia mixta, 19 con demencia frontotemporal y 16 con demencia por cuerpos de Lewy. Además, se incluyeron 105 pacientes con deterioro cognitivo leve, 64 ancianos sanos y 20 pacientes con lesiones focales unilaterales de la corteza parietal asociativa. Se aplicó la Mini-mental State Examination (MMSE) y se reunieron los datos demográficos y clínicos de los participantes. El CRT incluye 12 imágenes de relojes dispuestas en 3 filas; cada reloj es de 5 centímetros de diámetro con agujas y, en lugar de números, marcas. Cada reloj señala una hora diferente que el paciente debe leer dentro de los 3 minutos. Según el desempeño del paciente se asigna un puntaje. Durante la lectura de los primeros 4 relojes se estimula al paciente a corregir sus errores. Asimismo, se solicita una lectura exacta de la hora. El tiempo total que requiere la aplicación del CRT varía entre 1 y 5 minutos. La inclusión de 12 ítem mejora la confiabilidad, permite variar la hora y el nivel de dificultad y aplicar un sistema exacto de puntaje.

También se aplicó el CDT, que requiere un control ejecutivo preciso. Los pacientes debían dibujar los números y las agujas para indicar una hora determinada. Además, se empleó la batería de evaluaciones neuropsicológicas del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD). Por último, se utilizó la prueba de la figura de Rey.

Resultados

Respecto del grupo de referencia, el puntaje medio del CRT fue 11.1. Se observó una relación inversa entre el puntaje y la edad. No se halló una diferencia significativa entre los hombres y las mujeres o entre los sujetos con diferente nivel educativo. En cuanto al CDT, se observó una correlación positiva entre el puntaje y la edad. Es decir, los pacientes de mayor edad presentaron resultados más desfavorables. En comparación con el grupo de referencia, todos los pacientes, excepto los que tenían demencia vascular subcortical y demencia frontotemporal, presentaron puntajes significativamente menores en el CRT. Por último, todos los pacientes obtuvieron puntajes significativamente menores en el CDT. Entre los pacientes con lesión del lóbulo parietal no se observó una correlación significativa entre el puntaje del CRT y el volumen de la lesión. Tampoco se halló una diferencia significativa entre los pacientes con lesiones derechas e izquierdas. Se detectó una relación lineal entre el puntaje del CRT y de la MMSE en los pacientes con demencia y demencia vascular subcortical.

Discusión

A veces resulta difícil de determinar cuánto estímulo debe darse, cuánto tiempo debe esperarse para una respuesta, cuántos intentos de autocorrección de las respuestas deben tolerarse. Dentro de estos límites generales, la objetividad del CRT es ideal una vez que los sujetos leen el reloj del modo solicitado. Además, puede obtenerse información cualitativa según el tiempo y el esfuerzo que el paciente necesitó para realizar la tarea y los errores que cometió. La fiabilidad del CRT también resultó elevada. Como era de esperar, los sujetos sanos presentaron los puntajes más altos. Si bien no se observó relación entre la educación, el sexo y la realización del CRT, la edad tuvo un efecto levemente negativo sobre los resultados. Asimismo, el puntaje más bajo de la MMSE se relacionó con un resultado algo peor en el CRT. En cuanto al CDT, el efecto de la edad fue pequeño.

Los pacientes con lesiones focales unilaterales no presentaron una dificultad significativa al realizar la prueba de copiado de la figura incluida en la batería del CERAD. No obstante, se observaron trastornos significativos para la realización del CRT, el CDT y la prueba de la figura de Rey. Los puntajes del CRT y el CDT se correlacionaron en forma significativa. En consecuencia, el CRT es una prueba adecuada para evaluar el procesamiento visuoespacial que depende de la integridad de la corteza asociativa parietal.

Las correlaciones entre el CRT, el CDT, la batería del CERAD y la prueba de la figura de Rey fueron en general significativas. La correlación con el nombramiento de objetos y la memoria no fue significativa.

Los pacientes con demencia, demencia vascular subcortical, enfermedad de Alzheimer y demencia por cuerpos de Lewy presentaron un déficit considerable en el CRT. La disfunción visuoespacial es una característica importante de aparición temprana en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia por cuerpos de Lewy. De acuerdo con los resultados, el CRT permitió diferenciar a los pacientes con enfermedad de Alzheimer del grupo de referencia con un nivel de sensibilidad y especificidad satisfactorio. El CRT comparte varianza con las pruebas de evaluación de la gravedad de la demencia, como la MMSE. Se observó una relación lineal entre los resultados del CRT y de la MMSE. Los pacientes con demencia frontotemporal, demencia vascular subcortical y deterioro cognitivo leve presentaron un trastorno leve en el CRT. De hecho, no se observaron diferencias significativas entre el puntaje de los pacientes con deterioro cognitivo leve o demencia vascular subcortical y el grupo de referencia. En consecuencia, el CRT no es adecuado para detectar esas alteraciones. Algunos pacientes con demencia frontotemporal presentan un déficit para realizar el CRT aun ante un puntaje elevado en la MMSE.

El puntaje máximo del CRT fue superior en los ancianos sanos, en tanto que la realización del CDT resulta más dificultosa. Ambas pruebas son igualmente útiles para discriminar a los pacientes con enfermedad de Alzheimer de los sujetos sanos. El CRT depende en menor medida del control ejecutivo y la motivación, y se relaciona más con la disfunción visuoespacial, un síntoma principal de la enfermedad de Alzheimer, la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia mixta. Sólo el puntaje del CRT se correlacionó con el puntaje de la prueba de la figura de Rey. El CRT sería útil para realizar el diagnóstico diferencial entre la demencia y otras alteraciones de la cognición visuoespacial. En cambio, es menos sensible como herramienta de detección sistemática de todos los tipos de demencia. No existe una prueba sensible para la detección del deterioro cognitivo leve ni para los pacientes con afasia significativa, desorientación espacial y deterioro visual.

El CRT es una prueba integral para evaluar la capacidad de lectura del reloj. Es bien tolerada por los pacientes y su administración y puntuación resultan simples. No requiere actividad manual y puede ser realizado en los pacientes en cama, aun en decúbito supino. No depende de las características culturales, del lenguaje, de la educación ni de la edad. No obstante, la edad tiene cierta influencia sobre los resultados. Es probable que la aplicación reiterada no afecte su utilidad. La prueba es válida para la detección del deterioro visuoespacial y de la demencia y tiene un perfil de demandas diferente al del CDT. Por lo tanto, puede servir como complemento para la detección sistemática, el diagnóstico y el control de la demencia.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría