Importancia del Medio Ambiente para la Aparición de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

• AUTOR: Das Banerjee T, Middleton F, Faraone SV
• TITULO ORIGINAL: Environmental Risk Factors for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder
• CITA: Acta Paediatrica 96(9):1269-1274, Sep 2007
• MICRO: Los factores de riesgo relacionados con el medio ambiente y las interacciones potenciales entre éste y los genes pueden aumentar el riesgo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

La adversidad biológica

Dieta

La idea sobre el papel de ciertos alimentos respecto de la etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) atrajo la atención popular. No obstante, más allá de lo informado por diferentes investigadores sobre el uso de ciertos aditivos, las revisiones sistemáticas arrojaron resultados contrarios. Es decir, los aditivos alimentarios no ocasionan TDAH.

Exposición a toxinas

Se informó que la contaminación con plomo provoca distracción, hiperactividad, inquietud y disminución del funcionamiento intelectual, un perfil sintomático similar al observado en el TDAH. No obstante, muchos niños con este trastorno no sufrieron esta contaminación y muchos otros expuestos al plomo no presentaron TDAH. El mercurio y el manganeso son otros agentes relacionados con la sintomatología del TDAH. El mercurio afecta el desarrollo neurológico y puede provocar la disminución del cociente intelectual y perturbar el desempeño motor, el lenguaje, la memoria y la atención. Asimismo, en estudios efectuados en modelos animales se halló que la exposición al manganeso se asocia con la aparición de hiperactividad. Otros agentes involucrados son los bifenilos policlorados, compuestos muy estables que se incorporaron en la cadena alimentaria provenientes de la fabricación de aislantes eléctricos y pinturas, entre otros productos. Al ser ingeridos, son rápidamente absorbidos y se acumulan debido a su liposolubilidad elevada. La intoxicación congénita ocasiona retraso del crecimiento intrauterino, pigmentación de mucosas y piel y fontanelas persistentes, entre otras alteraciones. En cuanto a los efectos sobre el desarrollo neurológico en niños, adolescentes y adultos, se halló un deterioro de la atención y del tiempo de reacción, entre otros. Entre los mecanismos tóxicos de los bifenilos policlorados se informó la disminución de los niveles cerebrales de dopamina, que provoca un cuadro clínico que remeda al TDAH.

Complicaciones del embarazo y el parto

Se informó una asociación entre los trastornos relacionados con el embarazo y el parto y el TDAH; específicamente, la eclampsia, la salud materna deficitaria, la edad materna, el nacimiento postérmino, las hemorragias prenatales y el bajo peso al nacer son factores involucrados en la aparición de este trastorno. Asimismo, los ganglios basales son particularmente sensibles a la hipoxia y en general están involucrados en la fisiopatología del TDAH.

Exposición fetal al alcohol

La complicación más grave y frecuente del alcoholismo materno durante el embarazo es el síndrome alcohólico fetal, que tiene componentes similares a los observados en el TDAH, lo que sugiere un papel causal del alcohol. Los niños con exposición prenatal al alcohol pueden presentar deterioro cognitivo, hiperactividad, comportamiento disocial, agresividad y diferentes trastornos psiquiátricos. En un estudio se halló una asociación significativa entre el alcoholismo materno durante el embarazo y la presencia de TDAH en los hijos, aunque en otros ensayos no se halló esta relación. Según lo descrito en trabajos efectuados en modelos animales, el etanol aumenta la degeneración apoptótica en el cerebro en crecimiento; también se informó que los adultos que sufrieron exposición prenatal al alcohol presentan trastornos para la realización de tareas que involucran la corteza prefrontal dorsolateral, es decir, la participación de la memoria de trabajo.

Exposición fetal al tabaquismo materno

El hábito tabáquico materno durante el embarazo afecta el crecimiento prenatal y posnatal y aumenta el riesgo de mortalidad fetal y trastornos cognitivos y conductuales en niños y adolescentes. Se informó el aumento del riesgo de TDAH de 2.7 veces en niños expuestos a tabaquismo materno prenatal; además, se halló una asociación dosis-respuesta entre esta exposición y la presencia de hiperactividad. No obstante, también se informaron resultados negativos respecto de la asociación entre el tabaquismo materno durante el embarazo y la aparición de TDAH en los hijos. El bajo peso al nacer es una característica de los niños con exposición prenatal a la nicotina y un factor de riesgo de TDAH. Además, el tabaquismo materno afecta el funcionamiento placentario, que puede resultar en hipoxia y malnutrición fetal. Los componentes tóxicos del humo del tabaco, como el monóxido de carbono, también afectan en forma directa y negativa el desarrollo del cerebro fetal. Por último, la nicotina tiene un efecto directo sobre los sistemas catecolaminérgicos cerebrales que puede aumentar la incidencia de TDAH.

La adversidad psicosocial

La identificación de los factores de riesgo psicosociales de TDAH es de utilidad para evaluar la etiología y los predictores tempranos de persistencia y morbilidad de este trastorno. Se identificaron 6 factores de riesgo relacionados con el ambiente familiar para la aparición de alteraciones mentales en la infancia: discordia marital grave, clase social baja, familia numerosa, criminalidad paterna, presencia de trastornos mentales en la madre y la adopción. La suma de los factores es más importante para la aparición de un trastorno mental que la presencia de uno de ellos. El maltrato y el trauma emocional también se correlacionan significativamente con la presencia de trastornos mentales en la infancia. Algunos de los síntomas relacionados con estos factores coinciden con el diagnóstico de TDAH.

La televisión

Según lo informado en estudios transversales, mirar televisión puede ocasionar trastornos psicopatológicos en los niños, aunque la interpretación de los resultados presenta limitaciones. En estudios adicionales no se halló una asociación entre mirar televisión y la aparición de trastornos conductuales. Más que ocasionar TDAH, mirar televisión puede provocar alteraciones cognitivas más leves, cuya importancia clínica todavía debe evaluarse. Por último, en un estudio efectuado en 2 500 niños se encontró una relación leve y no significativa entre mirar televisión y la aparición de síntomas de TDAH.

La interacción entre los genes y el entorno

La heredabilidad del TDAH es del 77% aproximadamente. No obstante, el curso del trastorno no puede explicarse sólo por los genes. En general, la sintomatología de los pacientes resulta de la interacción entre la genética y el medio ambiente. Por ejemplo, la exposición prenatal al tabaco o al alcohol en presencia de genes de susceptibilidad para TDAH aumenta el riesgo de aparición del trastorno. Es decir, la interacción entre los genes y el entorno sería responsable de la complejidad fenotípica del TDAH. El origen del trastorno quizá es genético, aunque el curso se encuentra influenciado por el modo de interacción entre estos genes y el medio ambiente y por la respuesta individual a éste.

Resumen y conclusiones

Una parte importante de la etiología del TDAH se relaciona con los genes; no obstante, los factores de riesgo relacionados con el medio ambiente y las interacciones potenciales entre los genes y éste también pueden aumentar el riesgo de TDAH. La exposición a determinadas sustancias como el tabaco, el alcohol y los bifenilos policlorados durante la vida fetal aumentaría el riesgo de TDAH. Asimismo, la hipoxia durante el embarazo y el parto y la adversidad psicosocial también desempeñan un papel etiológico. En cambio, mirar televisión no sería un factor de riesgo significativo de TDAH. Muchos de los factores de riesgo mencionados tienen lugar durante las primeras etapas del desarrollo, lo cual apoya el concepto de TDAH como trastorno del desarrollo neurológico. Son necesarios estudios adicionales al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría