Existen Estrategias Terapéuticas Utiles para los Pacientes que Presentan Apatía

• AUTOR: Mizrahi R y Starkstein SE
• TITULO ORIGINAL: Epidemiology and Management of Apathy in Patients with Alzheimer’s Disease
• CITA : Drugs & Aging 24(7):547-554, 2007
• MICRO: Los inhibidores de la acetilcolinesterasa y las intervenciones psicosociales son las únicas modalidades terapéuticas que mostraron cierto nivel de eficacia para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Alzheimer que presentan apatía.

Definición de apatía

La apatía puede considerarse un síndrome psiquiátrico caracterizado por un déficit cognitivo y emocional en la conducta dirigida a lograr un objetivo determinado. El síntoma principal es la disminución de la motivación, es decir, en la dirección, intensidad y persistencia de dicha conducta. La expresión clínica de la apatía puede estructurarse en torno de aspectos como una disminución en el funcionamiento, la cognición y las emociones relacionadas con la conducta aplicada para alcanzar un determinado objetivo. La apatía sería la expresión de una disminución de la motivación, ya que los pacientes generalmente pueden iniciar y sostener una conducta, describir sus planes, objetivos e intereses y reaccionar emocionalmente ante sucesos y experiencias significativas.

Recientemente se sugirió que la apatía no debería definirse como una falta de motivación puesto que esta definición consiste sólo en una interpretación psicológica de un cambio conductual. En cambio, puede definirse como un síndrome conductual observable caracterizado por una disminución cuantitativa de las conductas voluntarias y determinadas. La magnitud de este cambio en la conducta está relacionada con el patrón conductual anterior del individuo y, además, esta modificación puede suceder en ausencia de cambios físicos o contextuales y debería ser reversible ante la estimulación externa.

Consideraciones diagnósticas

En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) no se incluye una definición específica del término apatía, que hace referencia a un cambio de la personalidad relacionado con una condición médica general. Por otra parte, en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) no se la menciona. Se sugiere que la apatía no debería ser diagnosticada en pacientes con alteraciones del nivel de conciencia, déficit cognitivo o afección emocional significativa, pues de este modo podrán identificarse los sujetos con un síndrome puro. No obstante, el síndrome de apatía es más frecuente entre los pacientes con cierto grado de deterioro cognitivo. El déficit cognitivo no es suficiente para provocar apatía ya que muchos sujetos con demencia no la presentan y hasta ahora no se evaluó si resulta necesario para su aparición. Tampoco se estudió si existe una diferencia entre el síndrome de apatía observado en pacientes con demencia, el presentado por individuos con otras enfermedades neurológicas y el síndrome puro. Además, se señala la existencia de una contradicción al diagnosticar apatía en pacientes con lesiones del lóbulo frontal, puesto que éstos también pueden presentar conductas violentas. Es decir, la apatía y la desinhibición de la conducta serían expresiones opuestas del mismo dominio conductual y los pacientes pueden hallarse apáticos o desinhibidos. Sin embargo, la apatía y la desinhibición pueden presentarse alternativamente en un mismo individuo, como se ha observado, por ejemplo, en casos de demencia.

La apatía debería diagnosticarse únicamente luego de una evaluación neuropsiquiátrica exhaustiva. Es importante tener en cuenta el medio en que se mueve y las aspiraciones del paciente, ya que existe una variabilidad significativa respecto de los intereses, objetivos y actividades individuales. Todos estos factores se encuentran influenciados por la experiencia, la educación, la clase social, la edad y los factores culturales, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar la presencia de apatía. El problema es cómo diagnosticarla en pacientes con enfermedades neuropsiquiátricas, dada la escasez de criterios diagnósticos y herramientas para detectarla. Entre los instrumentos disponibles para evaluar la presencia de apatía en sujetos con trastornos neuropsiquiátricos se encuentran la Apathy Evaluation Scale, la Apathy Scale, la Children’s Motivation Scale, el Neuropsychiatric Inventory (NPI), la Dementia Apathy Interview and Rating Scale y el Apathy Inventory. Recientemente se informó la validación de la Structured Clinical Interview for Diagnosis of Apathy (SCIDA), que permite evaluar la falta de motivación según el nivel de funcionamiento individual previo. El puntaje obtenido indicará si la apatía está ausente, es subclínica o se halla definitivamente presente. En resumen, la posición nosológica de la apatía se encuentra aún fluctuante, lo cual debería solucionarse puesto que se trata de uno de los problemas psiquiátricos más frecuentes e invalidantes.

Prevalencia de apatía en pacientes con enfermedad de Alzheimer

Se evaluó la prevalencia de apatía en 319 sujetos con enfermedad de Alzheimer (EA), 117 pacientes con depresión y 36 individuos sanos. Según el puntaje de la Apathy Scale, ésta estuvo presente en el 37%, 32% y en ninguno, respectivamente, de los integrantes de cada grupo. Además, dos tercios de los pacientes con demencia también presentaban depresión. Entre los sujetos con demencia, la apatía se relacionó significativamente con alteraciones más graves del desempeño cotidiano y del funcionamiento cognitivo, con mayor edad y menor conciencia de la enfermedad. En los pacientes con depresión y sin demencia se observó una asociación significativa entre la apatía y la gravedad del cuadro depresivo. Además, los sujetos con demencia y apatía pero sin depresión presentaron puntajes de depresión similares a los de los pacientes con demencia sin apatía ni depresión, es decir, la apatía no aumentaría los niveles de depresión en pacientes con demencia.

En un estudio latinoamericano recientemente efectuado se evaluaron 60 pacientes con EA mediante el NPI. Según los resultados, los síntomas neuropsiquiátricos más frecuentes entre estos pacientes fueron la apatía, la depresión, los trastornos del sueño y la ansiedad. En una investigación realizada en los EE.UU. se informó que el 59% de los pacientes con EA presentaban apatía al menos 4 a 8 días por mes. Por otra parte, la indiferencia y la apatía resultaron los síntomas conductuales más frecuentes en un estudio llevado a cabo en 435 sujetos que presentaban EA. Además, estos síntomas fueron, junto con los depresivos, los primeros en aparecer. La apatía y la indiferencia, según se informó, resultaron «moderadamente» angustiantes para los cuidadores.

Estudios longitudinales sobre apatía en pacientes con EA

Recientemente se evaluó el correlato clínico y el valor predictivo de la apatía en pacientes con EA. Esta condición se relacionó significativamente con la edad avanzada, con la depresión y con la gravedad de la EA. Además, fue un predictor significativo de depresión. Aquellos sujetos que presentaron apatía durante el seguimiento tuvieron un deterioro cognitivo y funcional significativamente superior que los individuos no apáticos. No obstante, la depresión no resultó necesaria ni suficiente para la aparición de apatía. Otro hallazgo fue que los pacientes que se deprimieron durante el período de seguimiento no presentaron un cuadro de apatía más grave que los sujetos sin depresión. Esto avala la diferenciación nosológica entre la apatía y la depresión en pacientes con EA. La primera indicaría la presencia de una forma más grave de EA caracterizada por problemas conductuales más importantes y un deterioro cognitivo y funcional más rápido. Asimismo, no debería concebírsela como un síntoma más de la depresión en pacientes con demencia. Según lo informado en los diversos estudios realizados, la apatía es uno de los cambios conductuales más tempranos y frecuentes en los sujetos con EA.

Tratamiento de la apatía en pacientes con EA

Farmacoterapia

A pesar de que el problema es muy frecuente en los individuos con demencia, las estrategias farmacológicas son poco empleadas en estos casos. Se ha propuesto que los inhibidores de la acetilcolinesterasa ejercerían un efecto beneficioso en estos pacientes, debido al déficit colinérgico detectado en la corteza límbica y paralímbica, las cuales se asocian con el procesamiento de la información. La recuperación de la disfunción presente en estas regiones cerebrales sería importante en el procesamiento de las emociones. De acuerdo con lo informado en los escasos estudios existentes sobre el tratamiento de la apatía en pacientes con EA, la administración de metrifonato disminuyó el puntaje total del NPI y el puntaje específicamente relacionado. También se informaron beneficios al administrar rivastigmina, galantamina y tacrina. Los datos disponibles sobre la eficacia de los inhibidores de la acetilcolinesterasa para el tratamiento de los pacientes con EA que presentan apatía son escasos; no obstante, algunos estudios presentaron resultados promisorios.

No existen estudios controlados sobre la eficacia de los psicoestimulantes para el tratamiento de los sujetos con EA y apatía. Se informó una disminución del puntaje de la Scale for Assessment of Negative Symptoms (SANS) en estos pacientes tratados con metilfenidato; sin embargo, no se emplearon escalas para evaluar la apatía y algunos pacientes presentaban depresión. Debe destacarse que el puntaje de depresión no disminuyó tras la administración de metilfenidato. Además, los datos disponibles hasta el momento sobre el uso de estimulantes se obtuvieron en poblaciones heterogéneas de pacientes.

Respecto de los agonistas dopaminérgicos, su eficacia fue escasamente evaluada. Se informó el caso de 3 pacientes en los cuales los síntomas negativos mejoraron significativamente tras la administración de amantadina.

Estrategias no farmacológicas

Se evaluó la eficacia de un programa cognitivo de comunicación asociado a la administración de donepecilo en sujetos con EA leve a moderada. En comparación con el empleo exclusivo de esta droga, la aplicación del programa resultó en un efecto positivo sobre el discurso y las capacidades funcionales de los pacientes. Asimismo, se observó una mejoría de la apatía, de la irritabilidad y de la calidad de vida. Más recientemente se informó que la música en vivo e interactiva tiene efectos positivos inmediatos en individuos con demencia y apatía, a pesar de la gravedad del cuadro. La música grabada también resultó beneficiosa, aunque a un nivel claramente menor. Existen datos que indican que la estimulación sensorial múltiple disminuye la apatía durante los últimos estadios de la demencia.

Conclusión

Los datos sobre el tratamiento de la apatía en los sujetos con EA son muy escasos. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa y las intervenciones psicosociales son las únicas modalidades terapéuticas que mostraron cierto nivel de eficacia para tratar la apatía en estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría