Frecuente Coexistencia entre la Diabetes y los Trastornos Psiquiátricos

• AUTOR: Sridhar GR
• TITULO ORIGINAL: Psychiatric Co-Morbidity & Diabetes
• CITA: Indian Journal of Medical Research 125(3):311-320, Mar 2007
• MICRO: Los trastornos neuropsiquiátricos representan un problema frecuente y significativo para los pacientes diabéticos y se asocian con elevada morbilidad.

Introducción y objetivos

Los trastornos neuropsiquiátricos representan un problema significativo para los numerosos pacientes diabéticos residentes en India. La presencia de trastornos psiquiátricos se asocia con elevada morbilidad. Dada la alta frecuencia de diabetes (DBT) y comorbilidades psiquiátricas, la coexistencia de ambas alteraciones es habitual. El objetivo de la presente revisión fue evaluar esta coexistencia, especialmente en lo referente a epidemiología, etiología, diagnóstico y tratamiento.

Coexistencia entre DBT y enfermedades psiquiátricas

Existen pocos datos respecto de la coexistencia de trastornos psiquiátricos y DBT en la población de la India. Si bien la DBT es una enfermedad de difícil tratamiento, la coexistencia con los trastornos psiquiátricos dificulta aún más su control. Esto se verifica al observar cómo se encuentra afectado el cuidado personal por parte de la población. De acuerdo con diferentes estudios, se comprobó que el tratamiento de los trastornos psiquiátricos podría mejorar el bienestar y el control metabólico de los pacientes diabéticos. Por otra parte, hay información que muestra que los pacientes esquizofrénicos presentan un índice de mortalidad más elevado en comparación con la población general. El índice de mortalidad relacionado con la DBT también es más elevado en este grupo. El estilo de vida y la falta de adhesión al tratamiento pueden contribuir con el aumento de la mortalidad. No obstante, debe tenerse en cuenta que los antipsicóticos pueden ocasionar obesidad, síndrome metabólico y DBT tipo 2 (DBT2).

Malestar psicológico causado por la detección sistemática de la DBT y reacciones ante el diagnóstico

Existe la posibilidad de predecir la aparición de DBT tipo 1 (DBT1) y DBT2. En consecuencia, es posible evaluar el efecto de la detección sistemática de los pacientes que tienen riesgo elevado de presentar esta enfermedad. Asimismo, en los casos que corresponda, deberá aplicarse un tratamiento específico para resolver este malestar. En caso de estrés significativo ante un resultado positivo o falso reaseguro ante un resultado negativo, la posibilidad de que el paciente actúe correctamente disminuye. Ante el diagnóstico de DBT pueden observarse diferentes tipos de reacciones psicológicas como la negación, el enojo, la culpa, la depresión reactiva y, por último, la aceptación. Los profesionales deberán identificar estas reacciones y aplicar una estrategia terapéutica adecuada.

Tratamiento de los trastornos psiquiátricos más frecuentes

Los trastornos psiquiátricos más frecuentes son la ansiedad y la depresión. En la práctica clínica general, los médicos pueden subestimar la aparición de trastornos psiquiátricos. Esto se observa a pesar del conocimiento de la asociación entre las enfermedades físicas y la morbilidad psicológica. Según lo informado, los médicos consideran poco práctico evaluar y tratar los problemas emocionales, si bien en los países desarrollados, los pacientes esquizofrénicos se ven beneficiados por «el poder curativo de las intervenciones sociales».

Obesidad central, eje hipotalámico-pituitario-adrenal y estrés

Existe una asociación entre el cortisol y la obesidad en la cual participaría el estrés. Otros factores que contribuyen con esta asociación son la conversión del cortisol en metabolitos y el funcionamiento del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA). La obesidad central se relacionaría con la exposición constante a los glucocorticoides del tejido adiposo peritoneal. Asimismo, se propuso que la activación del sistema nervioso simpático ante el estrés puede ocasionar trastornos hormonales y obesidad. Un determinado estímulo puede generar una respuesta de estrés o no, según las características del individuo.

El eje HPA es más activo en los hombres con obesidad central. En las mujeres, este tipo de obesidad puede asociarse con una respuesta diferencial de secreción de cortisol ante la ingesta. La grasa se depositaría en el abdomen debido a la actividad de enzimas que metabolizan a los glucocorticoides, como la 11-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa.

Depresión y DBT

La depresión puede considerarse un factor de riesgo de DBT2. De acuerdo con los resultados de un estudio anterior, los eventos estresantes pueden favorecer el inicio de DBT. No obstante, la relación causal no es clara. Se propuso que el sedentarismo, el tabaquismo, la dieta inadecuada y la alteración del metabolismo cerebral de los hidratos de carbono pueden contribuir con la aparición de DBT. En otro estudio reciente, se comprobó que la presencia de DBT duplica el riesgo de depresión, especialmente entre las mujeres. Esta relación podría deberse a trastornos neurohormonales o a la complejidad inherente al tratamiento adecuado de la DBT.

En la práctica clínica, la identificación de la depresión en pacientes diabéticos no es la adecuada. Esto puede deberse a la desaprobación social de la enfermedad, a la falta de comunicación con el paciente y a la consideración errónea de la depresión como una consecuencia normal de la DBT. Deben considerarse siempre los indicadores de depresión, como los antecedentes de la enfermedad, los síntomas desproporcionados con el estado clínico, la persistencia de molestias somáticas, la disfunción sexual o el dolor crónico, entre otros.

Tratamiento de la depresión

Entre las estrategias para el tratamiento de la depresión se incluye la terapia cognitivo conductual, que permite a los pacientes involucrarse en actividades placenteras. Asimismo, brinda la posibilidad de resolver las circunstancias estresantes e identificar los patrones cognitivos distorsionados. Estos patrones podrán ser reemplazados por otros más adaptativos y útiles. Antes de iniciar la terapia se recomienda la reevaluación de los síntomas depresivos una vez logrado el control glucémico. No obstante, es poco probable que la sintomatología depresiva sea causada por la ausencia de control de la DBT. En cuanto al empleo de antidepresivos, debe tenerse en cuenta que puede afectar el control de la glucemia.

Psicosis, obesidad, síndrome metabólico y DBT2

Tradicionalmente, la esquizofrenia fue considerada un factor que puede predisponer la aparición de DBT. Algunos de los antipsicóticos empleados en la actualidad pueden ocasionar obesidad, DBT, resistencia a la insulina y síndrome metabólico. Además, es importante considerar el papel de los factores metabólicos, farmacológicos y del estilo de vida. En un estudio reciente se informó que la resistencia a la insulina y el aumento de los niveles de leptina pueden persistir a pesar de la suspensión del tratamiento antipsicótico. En cuanto al síndrome metabólico, su prevalencia entre los pacientes con trastornos psiquiátricos graves es elevada.

Los antipsicóticos se emplean para el tratamiento de diferentes enfermedades, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la demencia y el síndrome confusional. Si bien los agentes típicos o convencionales son eficaces, pueden ocasionar síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia. En cambio, los antipsicóticos atípicos poseen un perfil de efectos adversos neurológicos más favorable y son más eficaces para la prevención de recaídas. No obstante, su administración se asocia con aumento del peso corporal, especialmente con el uso de clozapina y olanzapina. Ambas drogas se asocian frecuentemente con la aparición de DBT2 y de hiperlipidemia. El aumento ponderal inducido por los antipsicóticos atípicos puede deberse a la estimulación directa del apetito o a efectos endocrinológicos. Los factores ambientales también deben tenerse en cuenta.

La resistencia a la insulina inducida por antipsicóticos puede ser directa o estar mediada por la estimulación de la síntesis de citoquinas y la interferencia con el transporte de la glucosa a través de la membrana celular. De acuerdo con esto, la elección del antipsicótico a administrar debe ser cautelosa. Es necesario considerar la eficacia, los efectos adversos y las características de los pacientes. El aumento ponderal durante las primeras 6 semanas de tratamiento es un buen indicador del aumento ponderal total, que generalmente se mantiene constante luego de varios meses. En líneas generales, el tratamiento de la obesidad asociada con la terapia antipsicótica no difiere del tratamiento de la obesidad debida a otras causas. En estos casos debe tenerse en cuenta la inclusión de una dieta restringida en calorías, ejercicio físico, terapia cognitivo conductual y, de ser necesario, farmacoterapia.

Comorbilidades psiquiátricas en pacientes con DBT1

La DBT infantil es una enfermedad estresante tanto para el niño como para la familia y el equipo terapéutico. Puede afectar los procesos de aprendizaje, memoria y coordinación, entre otros. Esta disfunción cognitiva puede detectarse mediante pruebas electrofisiológicas antes de su detección mediante pruebas psicométricas. Los trastornos del desempeño cognitivo pueden deberse al control metabólico y a factores psicosociales. En consecuencia, es necesario tener en cuenta la educación de los pacientes a la hora de planificar una estrategia terapéutica. La DBT infantil también puede afectar los procesos de maduración.

Trastornos de la alimentación y DBT1

Los trastornos de la alimentación son cada vez más frecuentes entre los pacientes con DBT1. Estas alteraciones se relacionarían con el uso indebido de la insulina para controlar el peso corporal, la hiperglucemia y las complicaciones metabólicas asociadas. La presencia de un trastorno de la alimentación debe sospecharse ante la aparición recurrente de cetoacidosis diabética y control glucémico inadecuado, especialmente si se trata de un paciente con una familia disfuncional. Es necesaria una intervención terapéutica debido a que existe aumento del riesgo de muerte asociado con la presencia de trastornos de la alimentación en pacientes diabéticos. La psicoeducación puede ser de utilidad en estos casos.

Enfoque del estrés en pacientes con DBT

La estrategia para el manejo del estrés consiste en la evaluación de los efectos emocionales y la resolución de problemas. En el primer caso, las situaciones estresantes deberán concebirse como menos perturbadoras; es decir, la situación estará presente pero la respuesta emocional ante ésta será diferente. La terapia enfocada en la resolución de problemas involucra el aprendizaje de habilidades para eliminar la causa del estrés. Entre los recursos que pueden emplearse se incluyen las creencias positivas, las habilidades sociales y el apoyo social.

Conclusión

La frecuencia de DBT y de trastornos psiquiátricos es elevada y su coexistencia tiene consecuencias desfavorables. Es importante su identificación y la eliminación de los factores causales. Debe tenerse en cuenta la utilidad de la aplicación del modelo biopsicosocial de ambas enfermedades. Asimismo, corresponde considerar que el tratamiento farmacológico resulta efectivo y accesible en la mayoría de los casos.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Psiquiatría