Aumento de las Conductas Suicidas Asociado con el Tratamiento Antidepresivo en Pacientes Bipolares

• AUTOR: Yerevanian BI, Koek RJ, Mintz J, Akiskal HS
• TITULO ORIGINAL: Bipolar Pharmacotherapy and Suicidal Behavior – Part 2: The Impact of Antidepressants
• CITA: Journal of Affective Disorders 103(1-3):13-21, Nov 2007
• MICRO: La administración de antidepresivos en pacientes bipolares se asocia con una incidencia significativamente elevada de conducta suicida en comparación con la monoterapia con estabilizadores del estado de ánimo.

Introducción y objetivos

Existe una discusión importante respecto de la asociación entre el tratamiento con antidepresivos (AD) y el aumento del riesgo de suicidio. En numerosos estudios se informó que el tratamiento AD a largo plazo se asocia con disminución del riesgo de suicidio. No obstante, también se informó un aumento de este riesgo durante el mencionado tratamiento. Estos hallazgos ocasionaron la advertencia de la Food and Drug Administration acerca del aumento del riesgo de suicidio asociado con la administración de los AD.

En general, se asume que los pacientes incluidos en estudios clínicos sobre el empleo de AD presentan un trastorno unipolar. En cambio, los efectos de estas drogas sobre la tendencia suicida en pacientes con trastorno bipolar son discutidos. Este es un tema importante ya que la bipolaridad se asociaría con un aumento del riesgo de suicidio. Dado que los episodios depresivos son predominantes en el curso del trastorno bipolar, los pacientes pueden ser tratados erróneamente con AD y de esta forma ser desestabilizados, con el consiguiente aumento del riesgo de suicidio. En consecuencia, es de suma importancia estudiar sistemáticamente el efecto de los AD en pacientes bipolares, destacan los autores. En estudios anteriores se enfatizó en la importancia de reconocer condiciones bipolares subclínicas. Estos pacientes supuestamente unipolares sufrirán consecuencias negativas al ser tratados con una monoterapia AD. La inducción de manía o de hipomanía, de ciclado rápido y de inestabilidad del estado de ánimo puede ser consecuencia del tratamiento AD y aumentar el riesgo de suicidio.

Recientemente se informó que los pacientes bipolares no diagnosticados tienen probabilidades significativamente superiores de intentar suicidarse en comparación con los pacientes bipolares diagnosticados y con los pacientes no bipolares. En otro estudio se halló que la ideación suicida es más frecuente en pacientes tratados con AD que en aquellos que no los reciben. No obstante, también se informó la ausencia de asociación entre el tratamiento con estos fármacos y la tendencia suicida. Es decir, los resultados de los estudios sobre la relación entre los AD y el riesgo de suicidio en pacientes bipolares son heterogéneos.

El objetivo del presente estudio retrospectivo fue establecer si los AD influyen sobre la conducta suicida de los pacientes bipolares. Los autores evaluaron el efecto de la monoterapia con estabilizadores del estado de ánimo (EEA), el de la terapia combinada con EEA y AD, y el de la monoterapia con AD.

Pacientes y métodos

El período de estudio abarcó desde enero de 1994 hasta diciembre de 2002. Participaron pacientes con trastorno bipolar tipo I o II, con trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar o con trastorno bipolar no especificado. Todos los individuos debían haber recibido al menos 6 meses de atención debido al trastorno bipolar por parte de un especialista en psiquiatría. También se solicitó a los psiquiatras que brindaran información respecto de la conducta suicida de los pacientes. La variable independiente fue el tratamiento farmacológico recibido durante cada mes de seguimiento. La variable dependiente fue la aparición de conducta suicida durante un determinado mes de observación. La evaluación de los registros médicos permitió valorar la medicación administrada y la presencia de conducta suicida.

Se incluyeron pacientes tratados con EEA, con AD y con antipsicóticos. Las variables independientes fueron los meses de exposición a la monoterapia con EEA, a la terapia combinada con EEA y AD y a la monoterapia AD. La aparición de eventos suicidas durante el tratamiento fueron las variables dependientes. Estos eventos fueron divididos en suicidio completo, en intento de suicidio o en hospitalización debido a un intento de suicidio. Asimismo, se clasificó a los eventos según su nivel de gravedad.

Resultados

Aproximadamente la mitad de los participantes recibió EEA combinados con AD en algún momento del tratamiento. Asimismo, una cuarta parte de los participantes recibió monoterapia AD. Como era de esperarse, aquellos pacientes que recibieron AD presentaron menos probabilidades de ser diagnosticados como bipolares o como esquizoafectivos. La frecuencia de conducta suicida fue de 2 a 3 veces mayor durante el tratamiento combinado con EEA y AD. Si bien los resultados no fueron estadísticamente significativos, destacan los autores, esto podría deberse a la cantidad reducida de participantes. Se comparó el tiempo total de exposición a la monoterapia con EEA frente al tiempo total de exposición a la terapia combinada con EEA y AD. Como resultado, se observó que la frecuencia de eventos suicidas fue significativamente superior entre los pacientes que recibieron AD. Asimismo, el único suicidio completo se verificó en un paciente tratado con litio y AD.

No se registraron eventos suicidas graves durante la monoterapia con EEA. En cambio, el tratamiento combinado con éstos y AD se asoció con 6 intentos de suicidio. La diferencia entre la monoterapia con EEA y la terapia combinada con EEA y AD fue estadísticamente significativa. Al comparar la conducta suicida durante la monoterapia con EEA frente a la monoterapia con AD se observó que la frecuencia de eventos suicidas fue significativamente superior en los casos de esta última monoterapia. La diferencia fue sustancial en comparación con el litio y el divalproato y casi significativa respecto de la carbamazepina. La monoterapia con AD se asoció con una frecuencia 7.5 veces mayor de eventos suicidas en comparación con la frecuencia observada durante la monoterapia con EEA. Esta diferencia resultó estadísticamente significativa, destacan los investigadores.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, los autores manifiestan que los pacientes bipolares que reciben monoterapia AD o terapia combinada con EEA y AD tienen una probabilidad significativamente superior de presentar intentos de suicidio. Esto se verificó al evaluar la terapia combinada con litio, con divalproato o con carbamazepina. En comparación con lo observado al administrar la monoterapia con EEA, el agregado de un AD se asoció con la duplicación o la triplicación del riesgo de suicidio. Es decir, el empleo de AD en pacientes bipolares se asocia con una desestabilización del curso clínico, al menos en lo concerniente a las conductas suicidas.

La monoterapia con AD se asoció con un aumento de entre 6 a 10 veces en la frecuencia de conductas suicidas, en comparación con la monoterapia con EEA. Esta diferencia resultó ser significativa en el aspecto estadístico y clínicamente sustancial. En consecuencia, los pacientes bipolares que reciben monoterapia AD tienen riesgo elevado de presentar conductas suicidas. Según los resultados del estudio, la utilización de monoterapia con AD entre los pacientes bipolares fue elevada. Es decir, la exposición de los pacientes con trastorno bipolar al tratamiento AD es significativa.

Los resultados del presente estudio indicaron una asociación significativa entre la conducta suicida y el uso de AD en pacientes bipolares. Este resultado coincide con la hipótesis sobre la concepción de la aparición de conductas suicidas durante el tratamiento de la depresión principal como indicador de bipolaridad. Además, se sugirió que la frecuencia elevada de intentos de suicidio entre los pacientes jóvenes tratados con AD, observada en estudios controlados, se asociaría con bipolaridad no diagnosticada. De hecho, la depresión prepuberal se propuso como un precursor de bipolaridad, especialmente en presencia de antecedentes familiares de este tipo de trastorno. En consecuencia, la prescripción de monoterapia con AD en el caso de los pacientes bipolares es un tema que concierne a la salud pública.

En opinión de los autores, son necesarios estudios prospectivos y aleatorizados adicionales para evaluar la relación causal entre la tendencia suicida y el tratamiento AD en pacientes bipolares. No obstante, la realización de estos ensayos se ve obstaculizada por cuestiones éticas. De todos modos, los resultados del presente estudio indican la necesidad de tener precaución a la hora de administrar AD a pacientes bipolares. Asimismo, se debe tener especial consideración en caso de episodios de depresión mixta.

La administración de AD solos o combinados con EEA a los pacientes bipolares se asocia con una incidencia significativamente elevada de conductas suicidas en comparación con la administración de una monoterapia con EEA, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría