Es Necesario Generar un Consenso para el Tratamiento de los Pacientes con Trastorno Bipolar

• AUTOR:Oswald P, Souery D, Mendlewicz J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Current Issues in Bipolar Disorder: A Critical Review
• CITA:European Neuropsychopharmacology 17(11):687-695, Nov 2007
• MICRO: En ausencia de tratamiento, los pacientes con trastorno bipolar presentan un riesgo de suicidio 30 veces más elevado en comparación con la población general, pero por lo general la terapéutica es incorrecta debido a la ausencia de consulta o al diagnóstico inadecuado.

Introducción y objetivos

El trastorno bipolar (TB) se caracteriza por la aparición alternada o concomitante de episodios de manía o hipomanía y depresión separados por períodos de funcionamiento normal. A largo plazo, la recurrencia de los episodios afecta el desempeño social y laboral de los pacientes. La enfermedad resulta incapacitante, tiene un costo elevado y se asocia con aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad, que puede deberse al suicidio. En la actualidad, las clasificaciones diagnósticas siguen la dicotomía establecida por Leonhard y Angst.

En la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), el TB se clasifica en tipo I y tipo II. El tipo I se caracteriza por la presencia de episodios de manía de al menos una semana de duración que ocasionan disfunción significativa y pueden asociarse con síntomas psicóticos y requerir hospitalización. En cambio, el TB tipo II se distingue por episodios recurrentes de depresión mayor y episodios de hipomanía que no provocan alteración funcional significativa.

En el presente artículo de revisión se evaluaron las diversas características del TB y los datos disponibles respecto del tratamiento, provenientes especialmente de ensayos controlados y aleatorizados.

Epidemiología

En general, los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia del TB son escasos. Según lo informado en diferentes trabajos efectuados en países europeos, la prevalencia anual de TB tipo I en la población general es del 1% al 2%. Al incluir todos los trastornos del espectro bipolar, dicha prevalencia asciende al 6%. En cuanto al TB tipo II, los estudios resultan muy escasos. Si bien se informó que es más frecuente que el TB tipo I, los resultados son heterogéneos y contradictorios. Se halló que la prevalencia de TB tipo II es superior entre las mujeres, sin diferencias según el sexo para el TB tipo I. En general se acepta que el inicio del trastorno tiene lugar alrededor de los 20 años. De todos modos, los estudios epidemiológicos se ven obstaculizados por el diagnóstico inadecuado.

Evolución y pronóstico

El TB es una enfermedad característicamente recurrente. Se estima que los pacientes presentan un promedio de 8 episodios generalmente alternados entre la manía y la depresión, aunque en algunos casos es posible observar únicamente episodios maníacos. Respecto de la duración de cada episodio, no se verificó un aumento sistemático al transcurrir los años de vida. En algunos casos puede observarse el ciclado rápido, caracterizado por la aparición de 4 o más episodios en un año. Este tipo de evolución puede deberse al tratamiento inadecuado o ser espontáneo y tiene un pronóstico más desfavorable. Los estados mixtos se caracterizan por su aparición temprana y su mala respuesta al litio. En ausencia de tratamiento, los pacientes con TB presentan un riesgo de suicidio 30 veces superior en comparación con la población general. Al administrar la terapia farmacológica, el riesgo en comparación con la población general resulta 6 veces mayor. A pesar de esto, los pacientes con TB frecuentemente reciben un tratamiento incorrecto debido a la ausencia de consulta o al diagnóstico inadecuado.

Cuestiones relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con TB

En los pacientes con TB es habitual encontrar trastornos psiquiátricos comórbidos. Según lo referido en diferentes estudios, la comorbilidad varía entre el 65% y el 90%. Entre los trastornos comórbidos se observan enfermedades incluidas en el eje I del DSM-IV. El uso indebido de sustancias es más frecuente en los sujetos con TB en comparación con la población general. Los trastornos de ansiedad también pueden identificarse en estos pacientes, especialmente el trastorno de ansiedad generalizada. Otras comorbilidades son los trastornos de la personalidad y de la conducta alimentaria.

La comorbilidad entre el TB y los trastornos de ansiedad conlleva una dificultad diagnóstica y terapéutica. En estudios anteriores se informó que la presencia de un trastorno de ansiedad empeora el pronóstico y disminuye la respuesta al tratamiento. Debe considerarse que las estrategias que resultan efectivas en caso de trastornos de ansiedad incluyen la administración de antidepresivos, que pueden ocasionar un viraje maníaco. Si bien se informó que el riesgo de viraje maníaco en caso de depresión bipolar está sobrestimado, es fundamental que el profesional evalúe los riesgos inherentes al tratamiento antidepresivo en cada caso en particular.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) también se presenta con frecuencia en pacientes con TB. Debe destacarse que las definiciones de ambos trastornos presentan ciertas coincidencias, lo cual plantea una dificultad diagnóstica aún mayor. De acuerdo con lo informado en estudios recientes, la prevalencia de TDAH en la población adulta varía entre el 1% y el 4%. El diagnóstico de TB en presencia de TDAH es más difícil en los niños ya que se presta a controversias. La aplicación de los criterios diagnósticos de bipolaridad correspondientes al adulto en la población pediátrica puede resultar en una subestimación de la frecuencia del trastorno. Se sugirió la existencia de diferencias clínicas entre los niños y los adultos con TB. Por ejemplo, los niños con TB presentarían una frecuencia superior de irritabilidad y de comorbilidad con el TDAH. Dicha comorbilidad sería más frecuente entre los pacientes que presentan un TB de comienzo temprano. En estudios efectuados en adultos también se observó un aumento de la comorbilidad entre el TB y el TDAH, que empeora el pronóstico y se identifica aun al excluir los síntomas que comparten ambas enfermedades. Respecto del tratamiento, los fármacos empleados en caso de TDAH pueden inducir manía. De todos modos, son necesarios estudios adicionales para evaluar la eficacia y el riesgo inherente a la administración de estimulantes y su asociación con otros tipos de drogas como los estabilizadores del estado de ánimo en caso de bipolaridad.

Papel de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de los pacientes con TB

La manía puede considerarse una emergencia médica ya que pone en peligro tanto al paciente como a sus allegados. En consecuencia, la intervención terapéutica debe ser inmediata. Los estabilizadores del estado de ánimo convencionales tienen la desventaja de requerir un tiempo considerable para comenzar a actuar. Los antipsicóticos típicos fueron empleados en pacientes maníacos, aunque en la actualidad se prefiere utilizar agentes atípicos ya que tienen un perfil de efectos adversos más favorable. Se demostró la eficacia de la olanzapina en comparación con placebo y con valproato. La risperidona también resultó tener propiedades antimaníacas. Respecto de la quetiapina, la droga fue eficaz en caso de manía en comparación con placebo. Según la información disponible, el tratamiento con antipsicóticos atípicos se asocia con un índice de interrupción muy inferior al ser comparado con la terapia con otros agentes. En lo que se refiere al empleo de ziprasidona, los datos disponibles son escasos. Recientemente se informó la utilidad del aripiprazol como antimaníaco en comparación con el haloperidol y el placebo. Resulta fundamental tener en cuenta que el tratamiento con antipsicóticos atípicos puede provocar aumento de peso, con el riesgo consiguiente de diabetes y síndrome metabólico. Dado que cada agente atípico tiene un perfil de acción diferente sobre el peso corporal, deberá evaluarse cada caso en particular.

Tratamiento de la depresión bipolar

Entre las drogas incluidas como agentes de primera línea para el tratamiento de la depresión bipolar se incluyen el litio y la lamotrigina. En casos graves, algunos autores sugieren la utilidad de asociar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina al tratamiento estabilizador. De todos modos, la heterogeneidad de los resultados al respecto impide elaborar consensos definitivos. El litio, la olanzapina y la quetiapina son los únicos fármacos supuestamente eficaces en caso de manía y de depresión bipolar. No obstante, son necesarios estudios adicionales para corroborar los datos mencionados.

En algunos trabajos se investigó el papel de los antidepresivos en caso de depresión bipolar. Entre los agentes estudiados se incluyó la fluoxetina y la paroxetina. En general se concluyó que los antidepresivos son más eficaces que el placebo, pero es fundamental tener precaución al interpretar los resultados debido a cuestiones metodológicas. En cuanto a las drogas anticonvulsivantes, la lamotrigina presenta propiedades antidepresivas en comparación con el placebo. No obstante, son necesarios estudios adicionales para alcanzar resultados concluyentes. El profesional debe considerar cada caso individualmente a la hora de decidir qué agente emplear en pacientes con depresión bipolar.

Evaluación del concepto de estabilizador del estado de ánimo

Tradicionalmente se consideraba que un agente era estabilizador del estado de ánimo si evitaba la aparición de episodios maníacos y depresivos en un paciente con TB. Sin embargo, el litio y otros agentes supuestamente estabilizadores no cumplieron con dicha definición, con lo cual el concepto fue reevaluado. Como resultado, se propuso que un agente es estabilizador si resulta eficaz para el tratamiento agudo y de mantenimiento de un tipo de episodio bipolar sin empeorar otros aspectos de la enfermedad. De este modo, el litio, el valproato, la carbamazepina y los antipsicóticos atípicos pueden considerarse estabilizadores del estado de ánimo.

La lamotrigina y el topiramato son anticonvulsivantes relativamente nuevos que no cumplen con los criterios mencionados para ser considerados estabilizadores del estado de ánimo ya que no se demostró su eficacia en la manía o depresión aguda. Aún se espera la aparición de un agente eficaz en caso de manía y depresión bipolar aguda que también tenga efecto a largo plazo. En un estudio reciente se informó que el litio disminuye el riesgo de recaídas, aunque los resultados fueron más claros respecto de la manía y no de la depresión bipolar. La lamotrigina también tendría un efecto preventivo y retrasaría la necesidad de intervención no sólo en caso de manía, sino también de depresión. Por último, también se demostró la eficacia de la olanzapina para evitar las recaídas a largo plazo.

Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con TB

El surgimiento de agentes nuevos para el tratamiento farmacológico de los pacientes con TB se asoció con la elaboración de diferentes recomendaciones y con la aparición de incertidumbre. En general, las recomendaciones se encuentran desactualizadas y no incorporan información respecto de los fármacos más nuevos. Para incorporar cambios a los protocolos de tratamiento es necesario que dicha información haya estado vigente durante al menos cinco años. La elaboración de consensos resulta útil para la toma de decisiones clínicas ya que permite incorporar la información nueva luego de su revisión crítica. No obstante, los consensos son elaborados de un modo conservador, que dificulta la incorporación de información reciente acerca de una eficacia inferior a la considerada de las terapias tradicionales como el litio. Es necesario efectuar una revisión minuciosa de los estudios sobre los tratamientos disponibles para los pacientes con TB. De este modo podrán alcanzarse recomendaciones terapéuticas adecuadamente fundamentadas.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría