Comparan el Tratamiento de la Migraña con Zolmitriptán en Tabletas de Desintegración Oral con la Terapia Habitual de los Pacientes, Según sus Preferencias y las de los Médicos

• AUTOR:Shapero G, Dowson A, Lacoste J, Almqvist P
• TITULO ORIGINAL:Improved Migraine Management in Primary Care: Results of a Patient Treatment Experience Study Using Zolmitriptan Orally Disintegrating Tablet
• CITA:International Journal of Clinical Practice 60(12):1530-1535, Dic 2006
• MICRO: La migraña es una entidad de alta prevalencia; sin embargo, los médicos de atención primaria tienen poca información sobre su adecuado diagnóstico y tratamiento. El uso de zolmitriptán en tabletas de desintegración oral en una situación real de atención primaria se asoció con un alto índice de satisfacción por parte de los médicos y los pacientes.

Introducción

La mayoría de los pacientes que presentan migrañas tienen contacto con los médicos sólo en los centros de atención primaria, ya que en general no son derivados a un neurólogo o a un especialista en jaquecas. A pesar de esto, los médicos de atención primaria (MAP) reciben una escasa formación respecto de esta entidad y su tratamiento, por lo que en muchos casos los pacientes que la sufren no son diagnosticados correctamente; y si lo son, no reciben un tratamiento adecuado. Es frecuente que los MAP prescriban analgésicos simples o antiinflamatorios no esteroides, aun para ataques graves, en lugar de administrar un tratamiento específico para la migraña. Por esta razón, muchos pacientes sufren recaídas y abandonan el tratamiento. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la migraña puede ser tratada de manera satisfactoria.

Los triptanes son agonistas de los receptores 5-HT_1B/1D y se utilizan en forma específica para el tratamiento de la migraña, aunque por lo común esto no sucede en el ámbito de la atención primaria. Los MAP deberían conocer los beneficios de esta medicación, por ejemplo, la capacidad de reducir la intensidad del dolor a las 2 horas de su administración. Según las directrices de la International Headache Society, la evaluación que hace el propio paciente sobre la medicación que recibe es un parámetro importante para juzgar la idoneidad de un tratamiento. Por esta razón adquiere especial valor para el MAP contar con criterios de valoración que incluyan la opinión del paciente, además de aquellos que habitualmente se emplean en los estudios clínicos.

El zolmitriptán ha demostrado efectividad y tolerabilidad para el tratamiento de la migraña aguda. En un programa desarrollado en el marco de la atención primaria se evaluó el zolmitriptán como fármaco de elección para el tratamiento de la migraña, administrado en tabletas de desintegración oral (TDO) de 2.5 mg.. En este artículo se revisan las características y los resultados de ese estudio multicéntrico, que tuvo como objetivo evaluar el uso del citado fármaco en una situación real de atención primaria, en la que el paciente puede efectuar una elección individual del tratamiento que prefiere y puede definir, a partir de su propia experiencia, los criterios que emplea para juzgar la tolerabilidad y la eficacia del tratamiento elegido.

Métodos

Para que el estudio pudiera reflejar una situación real, los criterios de inclusión y exclusión fueron los mismos que se utilizan para prescribir zolmitriptán TDO. A partir de ello se incluyeron pacientes de 18 a 65 años que concurrieron a un centro de atención primaria y tuvieron diagnóstico de migraña (con aura o sin ella), y que experimentaron al menos un ataque de migraña en los últimos 3 meses. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de migraña de origen basilar, oftalmopléjica o hemipléjica; también aquellos con problemas neurológicos potencialmente serios, factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial sin control o que utilizaron inhibidores de la monoaminooxidasa A, metisergida o metilergonovina en las dos semanas previas al estudio.

Las observaciones fueron realizadas entre octubre de 2003 y diciembre de 2004 en 79 centros, en los que se siguió abiertamente a cada paciente durante 6 meses.

En la primera visita al centro de atención primaria, los pacientes decidían si deseaban participar en el estudio. Luego se registraban sus antecedentes de migraña y la medicación que utilizaban para controlarla. Se indicó a los participantes que emplearan zolmitriptán en TDO de 2.5 mg para tratar hasta un máximo de 3 episodios de migraña por mes, y si presentaban episodios adicionales, que utilizaran su medicación habitual. El zolmitriptán podía ser utilizado en cualquier momento desde la aparición de la jaqueca, pero luego de esa toma, los pacientes no debían volver a utilizar ese ni ningún otro fármaco durante al menos 2 horas.

A los 2 y 6 meses del inicio del estudio, los pacientes completaron cuestionarios que permitieron evaluar sus experiencias y preferencias respecto de la medicación empleada, y la posible aparición de efectos adversos asociados a esta. Al final del estudio, el MAP también debía completar un cuestionario en el que determinaba si al paciente le convenía o no seguir con zolmitriptán TDO como medicación para la migraña en el futuro.

La principal medida de resultado evaluada fue la proporción de pacientes que deseaban continuar su tratamiento con zolmitriptán TDO luego de 6 meses; las medidas de resultado secundarias fueron seleccionadas a partir de los cuestionarios completados por los pacientes y por los profesionales. De los primeros surgieron las siguientes: a) las razones por las que los pacientes querían o no continuar con zolmitriptán TDO; b) la proporción de pacientes que consideraba conveniente el uso de este fármaco; y c) el porcentaje de pacientes que opinaba que esta droga era eficaz para el tratamiento precoz de la migraña. También se calculó la proporción de pacientes que consideraron que la droga era rápidamente efectiva; esto se determinó a partir del tiempo que les llevó retornar a sus actividades habituales y al resultado del cuestionario en el que refirieron si se sentían muy satisfechos, satisfechos, insatisfechos o muy insatisfechos con el fármaco. Por último se tuvo en cuenta la proporción de pacientes que consideraron que zolmitriptán TDO les permitió retomar el control de su vida y la tolerabilidad del medicamento referida por los pacientes, en función de los efecto adversos observados. De los cuestionarios dirigidos a los MAP, surgieron como criterios de valoración la proporción de pacientes que los profesionales consideraban que debían continuar con zolmitriptán TDO y las razones por las que indicaban o desaconsejaban la continuación de esta terapéutica.

Se realizó este análisis para una población de 600 pacientes, la cual se consideró suficientemente grande como para permitir obtener resultados representativos. Sólo se llevaron a cabo análisis descriptivos, sin realizar ninguna hipótesis al respecto. La población de seguridad del estudio estuvo integrada por todos los sujetos que trataron al menos un ataque de migraña con el fármaco estudiado. La población incluida en el análisis por intención de tratar estuvo compuesta por todos aquellos participantes que trataron con zolmitriptán TDO al menos un ataque de migraña y que posteriormente volvieron a la clínica para comentar los resultados.

Resultados

Un total de 621 pacientes participaron del estudio; 597 fueron incluidos en la población de seguridad y 595 en la población por intención de tratar (190 en Canadá, 204 en Francia y 201 en el Reino Unido). Se obtuvo información sobre los resultados del tratamiento con zolmitriptán TDO para 7 171 ataques de migraña. La población por intención de tratar fue predominantemente femenina (n = 508, 85.4%) y el promedio general de edad fue de 41.8 años. El promedio de edad de aparición de migrañas fue de 22.8 años, y el promedio de ataques de migraña en los 3 meses previos al estudio fue de 8.5. La mayoría de los ataques se asociaron con fotofobia (87.4%) y náuseas (83.7%). Los fármacos más utilizados para calmar los episodios eran analgésicos (84.6%), triptanes (71.1%) y antiinflamatorios no esteroides (64.7%). El nivel de satisfacción de los pacientes (calificado como satisfechos o muy satisfechos) alcanzado con el uso de la terapia habitual era de 20.6% con el uso de ergotaminas y de 85.7% con el empleo de triptanes.

El 15.6% de los pacientes (n = 97) no completaron los 6 meses del estudio. Esto se debió mayormente a falta de eficacia (n = 24, 3.9%), a efectos adversos (n = 21, 3.4%) o a la pérdida de seguimiento (19, 3.1%).

De los 504 pacientes que completaron los cuestionarios a los 6 meses, 380 (75.4%), deseaban continuar con zolmitriptán TDO. Las principales razones que argumentaban eran la efectividad del fármaco (93.2%), la facilidad de uso (80.8%) y la rapidez del efecto (78.4%). Los argumentos de los 124 participantes que no querían continuar con zolmitriptán TDO fueron la preferencia del tratamiento que usaban habitualmente (66.9%), el efecto insuficiente (53.2%) y los efectos adversos (22.6%). El 95.4% de los pacientes que completaron el cuestionario a los 6 meses consideraron que el uso de zolmitriptán TDO es conveniente; el 84.3% juzgó que el fármaco permite un tratamiento precoz del ataque de migraña. Más de la mitad de los participantes (56.6%) informó que el efecto de la droga comienza, en general, a los 30 minutos de su administración, y el 90.8% refirió que esto ocurre antes de transcurridas dos horas desde la toma. El 60.9% consideró que el dolor de cabeza desaparecía a la hora y el 80.4% estaba de acuerdo con que lo hacía entre las dos primeras horas. El 79.3% opinó que la droga era rápidamente efectiva y el 76.3% que era altamente efectiva. El 58.5% manifestó que elegiría zolmitriptán TDO para un ataque de migraña de cualquier intensidad y el 83.7% lo consideró un fármaco confiable. El 74.3% pudo retomar sus actividades habituales a las 2 horas de recibir la droga. La mayoría de los pacientes (84.1%) estaban satisfechos o muy satisfechos con el fármaco estudiado, y sólo el 5% muy insatisfecho. El 70.9% prefirió zolmitriptán TDO antes que su terapia habitual. De los 358 pacientes que utilizaban otros triptanes, el 69% prefirió el zolmitriptán TDO. El 77.7% confiaba en que con este fármaco podría controlar la migraña, y el 56.4% opinaba que le permitiría retomar el control de su vida.

Además, a los 6 meses de tratamiento, el 50.6% informó que no sufrió efectos adversos debidos al uso de la droga y un 39.8%, que los efectos adversos no eran de importancia. Sólo el 6.4% manifestó que evitaría utilizar zolmitriptán TDO en el futuro a causa de efectos indeseables.

Los MAP consideraron que 396 de los 585 pacientes evaluados, (67.7%) deberían continuar con zolmitriptán TDO debido a su efectividad (94.7%), la rapidez del efecto (74%) y la facilidad de su uso (73.7%). A los otros 189 pacientes no les prescribirían zolmitriptán TDO por falta de eficacia (52.4%) o por la preferencia por su tratamiento habitual (48.7%).

Discusión y conclusiones

La migraña tiene una alta prevalencia en atención primaria; a pesar de esto, los MAP reciben muy poca formación acerca del diagnóstico y el tratamiento de esta entidad, por lo que en muchas oportunidades los pacientes no son correctamente diagnosticados y, en consecuencia, no reciben un tratamiento adecuado. Los MAP opinaron que les falta información sobre la eficacia, la tolerabilidad y la conveniencia respecto del costo-efectividad de estas medicaciones. La eficacia es, en general, el factor que más se tiene en cuenta para la indicación del tratamiento de la migraña; sin embargo, en muchas oportunidades los MAP no la tienen en cuenta. El objetivo de este estudio fue que los médicos, a partir de la opinión de los pacientes, puedan evaluar si un tratamiento resulta conveniente o no. El zolmitriptán TDO resultó eficaz, ya que una alta proporción de pacientes deseaban continuar con su uso. La mayoría de los pacientes que recibieron esta medicación estuvieron satisfechos o muy satisfechos y la prefirieron a su medicación habitual. Para más de dos tercios de los pacientes, los MAP consideraron oportuno continuar con la indicación de zolmitriptán TDO, lo que señala la importancia de la opinión de los pacientes en la elección de un tratamiento.

Es frecuente que los MAP se opongan a la indicación de triptanes debido a cuestiones de tolerabilidad; sin embargo, en este estudio se pudo observar que el 90% de los pacientes no presentaron efectos adversos, y si lo hicieron, estos resultaron de poca importancia.

Estos resultados complementan la información obtenida en ensayos clínicos sobre el uso de zolmitriptán TDO, que demostraron la eficacia y la buena tolerabilidad del fármaco en el tratamiento de la migraña; se observó un bajo porcentaje de efectos adversos (3.4%), que fue similar al observado en los estudios clínicos controlados.

Aunque en el estudio no se evaluó la relación entre el costo y la efectividad del zolmitriptán TDO, el beneficio del uso de este fármaco se determinó a partir de la rapidez con la que los pacientes retomaron sus actividades habituales y recuperaron el control de su vida, lo que reduce el impacto negativo de los episodios de migraña.

Los autores destacan que una limitación de este estudio podría radicar en el diseño abierto y no comparativo utilizado, ya que los pacientes podrían haber tratado de satisfacer a sus médicos, con lo cual los resultados estarían alterados. De todas formas, los resultados fueron coherentes con los obtenidos en estudios controlados. Lo importante en este caso es que el estudio fue realizado bajo condiciones que reflejan la vida real, y de esta forma, pudo obtenerse información valiosa para los médicos y los pacientes.

En conclusión, el uso de zolmitriptán TDO para el tratamiento de la migraña como parte de un programa más amplio que incluya información para los médicos y una simplificación de los lineamientos y de las herramientas diagnósticas y terapéuticas puede redundar en una notoria satisfacción por parte de los pacientes y los médicos de atención primaria.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Psiquiatría