La Era del Litio no ha Llegado a su Fin

• AUTOR: Young AH y Hammond JM
• TITULO ORIGINAL:Lithium in Mood Disorders: Increasing Evidence Base, Declining Use?
• CITA:British Journal of Psychiatry 191474-476, Dic 2007
• MICRO: Nuevos estudios revelaron que se ha reducido el uso del litio para el tratamiento de la enfermedad bipolar. Este hecho resulta notable, ya que algunos metanálisis recientes confirmaron que reduce el riesgo de suicidio en comparación con otros fármacos psicotrópicos.

Introducción

Varios estudios empíricos recientes han determinado que el litio ha caído en desuso en varios países occidentales. En un estudio acerca de los esquemas terapéuticos utilizados en pacientes bipolares estadounidenses, sólo 7.5% fueron tratados inicialmente con esta droga. Hay varias explicaciones para este fenómeno, como la falta de entrenamiento para la utilización de este fármaco por parte de los profesionales y las campañas publicitarias agresivas que promocionan otros productos más rentables. Además, los efectos tóxicos que suelen asociarse con el litio pueden desalentar su uso cotidiano. A pesar de ello, continúa siendo un fármaco psicotrópico eficaz para el tratamiento de la enfermedad bipolar y muy utilizado en algunos países, como España e Inglaterra.

Profilaxis

El desuso del litio ha ocurrido al mismo tiempo que se ha reforzado su respaldo científico como agente terapéutico. Aunque su eficacia para el tratamiento de la manía aguda quedó bien establecida, hasta hace poco se cuestionaba su utilidad en la profilaxis. Un metanálisis reciente que evaluó varios ensayos clínicos que compararon la eficacia de nuevos fármacos para el tratamiento de la enfermedad bipolar con la del litio confirmó su valor preventivo. En ese metanálisis, el coeficiente de riesgo instantáneo de presentar una recaída fue del 0.68 en los pacientes tratados con litio. El efecto profiláctico global se debía principalmente a la reducción de los episodios de manía. Además, la mayoría de las guías terapéuticas actuales reconocen la eficacia del litio y lo recomiendan como un fármaco de primera línea para el tratamiento de la enfermedad bipolar.

Conducta suicida

Aparte de los beneficios profilácticos, el litio proporciona ciertas ventajas terapéuticas. En dos metanálisis recientes se reveló que reduce el riesgo de suicidio en individuos con trastornos del estado de ánimo. En el primero de ellos, el litio redujo en forma significativa el riesgo de suicidio y de autoagresión (odds ratio: 0.26 y 0.21, respectivamente). En el segundo metanálisis, el tratamiento con litio a largo plazo se asoció con un riesgo de actos suicidas 4.91 veces inferior o una reducción del 80% del riesgo. Además de reducir la tasa de suicidio, el litio parece disminuir la «letalidad del acto suicida», definida como el cociente entre los suicidios abortados y los completados. En la mayoría de los casos, este cociente es menor en los pacientes bipolares (5 a 1) que en la población general (hasta 30 a 1). Este hecho refleja la mayor letalidad del acto suicida en los individuos bipolares. El litio puede aumentar este cociente cerca de 2.9 veces, lo que reduce así el riesgo de completar el acto suicida.

Adhesión terapéutica

La adhesión al litio se considera una cuestión importante del tratamiento de la enfermedad bipolar, ya que su suspensión aumenta el riesgo de presentar un episodio de manía. Por otro lado, aunque el litio reduce el riesgo de suicidio en los pacientes bipolares, no lo anula, y éste sigue siendo elevado. Además de proporcionar un mejor control clínico, el cumplimiento de un esquema de profilaxis con litio puede reducir ese riesgo. En un estudio reciente, el cumplimiento del tratamiento con litio redujo el porcentaje de pacientes que intentaron o lograron suicidarse al 12.5%, mientras que en aquellos que no lo hicieron este porcentaje fue del 43.8% (χ² = 7.76, p = 0.005). Por lo tanto, la adhesión al litio fue un factor de gran valor predictivo con respecto a la conducta suicida, incluso después de controlar por otros factores de riesgo como edad, episodios previos y número de episodios depresivos.

Este hecho tiene repercusiones importantes en cuanto al tratamiento de la enfermedad bipolar porque significa que se puede reducir el riesgo de suicido al aumentar la adhesión terapéutica. Otros investigadores observaron hace poco que los pacientes que recibieron sesiones de educación psicoterapéutica tuvieron niveles séricos más elevados y estables de litio que quienes no las recibieron. Más aún, los pacientes que recibieron estas sesiones mostraron un número significativamente menor de recaídas de episodios manía y depresión.

Nefrotoxicidad del litio

El litio se ha considerado siempre un fármaco de difícil utilización por sus efectos tóxicos graves. Según los autores, esta podría ser unas de las razones por las cuales los psiquiatras han dejado de indicarlo. Cuando un paciente inicia un tratamiento con litio se deben controlar los niveles séricos del fármaco en forma semanal hasta lograr una concentración estable de entre 0.6 y 0.8 mmol/l. Esto es necesario para optimizar la eficacia del tratamiento y evitar la toxicidad farmacológica. En los pacientes que continúan sintomáticos luego de 6 meses de tratamiento, se debe considerar incrementar la dosis hasta lograr una concentración plasmática estable de entre 0.8 y 1.0 mmol/l por otros 6 meses. Hasta 2007 se desconocía cuál es el nivel sérico ideal del litio y, sorprendentemente, la información acerca de este asunto es escasa. Sin embargo, éstas no son razones válidas para interrumpir el uso del litio, ya que el control de sus niveles séricos es fácil, rápido, preciso y económico. Más aún, los efectos adversos relacionados con este fármaco han sido estudiados durante décadas. Esto hecho ha permitido elaborar normas estandarizadas para la prevención, el control y el tratamiento de sus efectos adversos.

La nefrotoxicidad relacionada con el litio representa uno de sus efectos adversos más graves. Sin embargo, el riesgo de presentar daño renal puede reducirse mediante medidas preventivas, control y tratamiento adecuado, por lo que no se justifica interrumpir el tratamiento.

A nivel renal, este fármaco puede afectar tanto la función glomerular como la tubular, pero suele comprometer esta última. La tubulopatía se caracteriza por la pérdida de la capacidad de concentración renal. La diabetes insípida resultante suele provocar poliuria y polidipsia y, sin tratamiento adecuado, deshidratación grave. Además, la concentración intratubular del litio puede alcanzar niveles tóxicos. No obstante, esta situación es reversible en su fase inicial si se suspende la administración. Por esta razón, es fundamental controlar la diuresis de estos pacientes con el fin de detectar en seguida la diabetes insípida, la complicación renal más frecuente del tratamiento con litio. Es obligatorio determinar la diuresis de 24 horas anualmente y ésta no debe exceder de 4 l en todo paciente tratado con litio. Además, se debe indicar la pronta consulta al médico si se nota un aumento desproporcionado de la sensación de sed. En algunas circunstancias, la diabetes insípida secundaria al litio puede tratarse sólo con una reducción de la dosis, pero a veces es ineludible reemplazarlo por otro fármaco. Todos los casos de diabetes insípida aguda grave deben ser evaluados por un nefrólogo, ya que es necesario lograr un balance hidroelectrolítico urgente para evitar la intoxicación por litio, el daño neurológico y la encefalopatía.

En raras ocasiones el litio provoca glomerulopatía con caída de la tasa de filtración glomerular, lo cual compromete la homeostasis hidroelectrolítica y la eliminación de metabolitos. Por esta razón, se recomienda evaluar la función glomerular antes de comenzar el tratamiento.

Neurotoxicidad del litio

En 2007 se ha debatido acerca de los efectos neurotóxicos o neuroprotectores del litio. Algunos investigadores sostienen que un efecto neuroprotector atribuido al litio es la inhibición de la acumulación del péptido beta amiloide, relacionado con la enfermedad de Alzheimer. Este fármaco también antagoniza la neurotoxicidad asociada con los alcaloides de la vinca. Además, aumenta los niveles de N-acetil aspartato (un marcador de la densidad neuronal) y el volumen de la sustancia gris. Sin embargo, para otros investigadores el litio es neurotóxico, ya que retrasa la conducción nerviosa (tanto motora como sensitiva) y deteriora ciertas funciones cerebelosas.

Hasta 2007, la información acerca de la relación entre el litio y la demencia era discordante. Además, una revisión reciente acerca de los efectos neurológicos del litio concluyó que no se puede determinar si este fármaco es un neurotóxico o un neuroprotector, dado que los resultados de pruebas no aleatorizadas ni controladas son contradictorios. En esa revisión, los autores recomiendan seguir las normas estandarizadas, que indican utilizar el nivel terapéutico más bajo de litio.

Conclusión

Se han elaborado varios agentes terapéuticos nuevos para el tratamiento de la enfermedad bipolar. Aunque estos fármacos pueden beneficiar a algunos pacientes, el litio continúa siendo el medicamento más eficaz y mejor tolerado por muchos individuos. Los autores concluyen que los psiquiatras deberían considerar el litio como una opción terapéutica válida y eficaz para el tratamiento de la enfermedad bipolar.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría