Resultados del Tratamiento con Benzodiazepinas y Fármacos Relacionados en los Ancianos

• AUTOR:Puustinen J, Nurminen J, Kivelä SL y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Associations between Use of Benzodiazepines or Related Drugs and Health, Physical Abilities and Cognitive Function: A Non-Randomised Clinical Study in the Elderly
• CITA: Drugs & Aging 24(12):1045-1059, 2007
• MICRO: En este estudio se muestra la relación entre el tratamiento crónico con benzodiazepinas y fármacos relacionados y el deterioro cognitivo y de la funcionalidad, los trastornos del sueño, los de la marcha y la presencia de síntomas depresivos.

Introducción

El uso crónico de benzodiazepinas (BDZ) y fármacos relacionados no está recomendado en los pacientes ancianos debido a los efectos adversos que se suelen presentar con el uso de esta medicación. Entre las reacciones adversas más frecuentes en esta población se encuentran el aumento de la incidencia de caídas, de fracturas de cadera, de depresión, de trastornos cognitivos y de trastornos del sueño; también se ha observado un mayor número de accidentes de tránsito y la pérdida de la funcionalidad. Sin embargo, estos fármacos se utilizan con frecuencia en estos pacientes, incluso en tratamientos prolongados que causarían más efectos adversos aún. Los ancianos que utilizan BDZ por tiempo prolongado presentan más deterioro cognitivo que los que no reciben estos fármacos y, en ocasiones, esta alteración no mejora con la suspensión del tratamiento.

Los autores destacan que, según los resultados de un metanálisis, los beneficios que se obtienen al emplear estos agentes en los pacientes mayores de 60 años no justifican los altos riesgos de presentar efectos adversos a los que se exponen, y esto es aún más importante en los pacientes con factores de riesgo adicionales para deterioro cognitivo o psicomotor.

El objetivo de este estudio fue describir la relación entre el tratamiento prolongado con BDZ y otros fármacos relacionados y el estado de salud, la funcionalidad y la cognición en pacientes ancianos internados en un hospital de agudos de Finlandia. Además, los autores evaluaron la relación entre la concentración plasmática residual de oxazepam, temazepam y zopiclona (los tres fármacos indicados con mayor frecuencia en ese país) y la funcionalidad, los síntomas de depresión y la cognición.

Pacientes y métodos

En este estudio no aleatorizado se incluyeron 164 pacientes mayores de 65 años que fueron internados en dos salas de agudos de un hospital de Pori, Finlandia, durante junio de 2004.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos, uno compuesto por los que utilizaban habitualmente BDZ o fármacos relacionados (grupo tratamiento) y otro formado por los que no consumían estas drogas (grupo control).

Los investigadores obtuvieron información sobre la medicación que recibían los pacientes antes de la internación (droga, dosis y frecuencia de administración) y la administrada al momento de ésta. Los antidepresivos, los opiáceos, los antipsicóticos, los sedantes no pertenecientes al grupo de BDZ, los fármacos anticolinérgicos y los bloqueantes alfa adrenérgicos fueron considerados drogas con efecto sobre el sistema nervioso central (SNC). Para evaluar la función cognitiva se aplicó la prueba Mini Mental State Examination (MMSE), que se realizó el primero o el segundo día de internación. A los pacientes con un puntaje mayor de 20 en la MMSE se les realizó una entrevista estructurada en la que se los interrogó acerca de su opinión sobre su estado de salud, su funcionalidad, la presencia de trastornos de la memoria, de somnolencia o cansancio diurno, la presencia de mareos, el antecedente de caídas y los trastornos del sueño. También se indagó respecto de la presencia de síntomas de depresión y se empleó una escala de depresión para evaluar de modo objetivo la presencia de esta enfermedad. Finalmente se investigó el tiempo durante el cual los pacientes habían recibido la medicación en estudio.

Se midió la concentración plasmática residual de oxazepam, temazepam y zopiclona en los pacientes que recibían estos fármacos con regularidad.

Para evaluar las diferencias en las variables categóricas entre los dos grupos de pacientes se utilizaron las pruebas de χ² o la de Fisher, y para la comparación de variables continuas, la prueba de la t. Por regresión logística se calcularon el cociente de probabilidades y el cociente de probabilidades acumulado con intervalos de confianza del 95%. Por último, la relación entre la concentración plasmática residual de temazepam, oxazepam y zopiclona y el puntaje de la MMSE se analizó con el coeficiente de Spearman.

Resultados

Se logró establecer el puntaje MMSE para 119 de los 164 pacientes incluidos en el estudio; 64 de esos pacientes utilizaban BDZ o fármacos similares antes de la internación y 55 no lo hacían (grupo control). De los 79 sujetos que obtuvieron un puntaje de 20 o más en la MMSE, 37 utilizaban BDZ o fármacos similares y los habían recibido por un tiempo promedio de 7 años.

En el grupo que recibía BDZ o fármacos relacionados había más mujeres, mientras que la edad y las comorbilidades no difirieron de manera significativa entre los dos grupos. No obstante, el diagnóstico de demencia, particularmente de enfermedad de Alzheimer, fue más frecuente entre los pacientes tratados con BDZ o fármacos relacionados, dentro de los que tenían datos de MMSE.

Los pacientes tratados con BDZ recibían más medicación que los del grupo control y los que participaron de las entrevistas y los que utilizaban la medicación en estudio recibían más fármacos con efecto sobre el SNC que los del grupo control, aunque cuando se excluían las BDZ y los fármacos relacionados, esta diferencia dejaba de ser significativa.

De los 78 pacientes que utilizaban BDZ o fármacos similares, el 26% consumía 2 o 3 de estos fármacos.

El puntaje MMSE fue notablemente inferior en el grupo tratado con BDZ, pero esta diferencia no fue significativa luego de efectuar el ajuste que consideró las variables de confusión.

En un primer análisis, los autores encontraron que el consumo crónico de BDZ o de fármacos similares se asoció con la percepción de un peor estado de salud y más trastornos de la marcha; también con mareos, imposibilidad de volverse a dormir tras despertar durante la noche, cansancio por la mañana y síntomas depresivos más intensos, además de una peor calidad de sueño y mayor deterioro funcional. Pero luego de ajustar por sexo y número total de fármacos recibidos (excepto BDZ y similares), la asociación significativa se mantuvo sólo con la dificultad para volver a dormir tras despertar durante la noche, con el cansancio por la mañana y con los síntomas depresivos más intensos. Asimismo, cuando se ajustó por sexo y por número de fármacos con actividad sobre el SNC (excepto BDZ y similares), el consumo de las BDZ se asoció con la presencia de mareos, además de las alteraciones ya mencionadas. El empleo de estos agentes se vinculó con dificultades de la marcha y menor tiempo de sueño nocturno.

El puntaje de la MMSE no se asoció con el consumo de BDZ o fármacos similares. En el grupo con puntaje de la MMSE mayor de 20, la percepción del estado de salud, la capacidad de retomar el sueño luego de despertarse por la noche, el cansancio diurno, los síntomas depresivos, la presencia de mareos y la funcionalidad se relacionaron con la cantidad de BDZ o símiles utilizados. Sin embargo, cuando se analizó la concentración plasmática de las BDZ estudiadas, no se identificó relación entre ésta y las alteraciones de la funcionalidad, y únicamente la concentración de temazepam se asoció con menor puntaje en la MMSE.

Discusión

En primer lugar, los autores destacan que a pesar de las recomendaciones, las BDZ y los fármacos similares se utilizan con mucha frecuencia en los pacientes ancianos y frágiles, y que el consumo de estos fármacos se asocia con la presencia de mareos, trastornos del sueño, somnolencia diurna, trastornos de la marcha y síntomas depresivos. En este estudio, la utilización de estos fármacos no se asoció con la presencia de deterioro cognitivo evaluado mediante la MMSE. Sin embargo, los investigadores aclaran que las enfermedades agudas pueden influir en la atención y en la función cognitiva, y que la MMSE no es una prueba adecuada para realizar el diagnóstico de demencia, sino que tan sólo permite la detección de la alteración cognitiva, independientemente de la causa.

Según los autores, la población incluida en el estudio a la que se le realizó la MMSE sería representativa de la población general de su país y, por lo tanto, los resultados serían extrapolables.

De acuerdo con los datos obtenidos de las entrevistas efectuadas a los pacientes con más de 20 puntos en la MMSE, la mayoría recibió tratamiento con BDZ o fármacos similares por tiempo prolongado, a pesar de que diversos estudios ya han señalado los potenciales efectos adversos que se asocian a este tratamiento en esta población vulnerable. Los autores destacan que la mayoría de los pacientes con más de 20 puntos en la MMSE que recibían estos fármacos eran mujeres, que muchos recibían otros fármacos con efecto sobre el SNC en forma concomitante y que en este grupo la prevalencia de demencia fue mayor. Sin embargo, explican que un estudio de cohorte es insuficiente para establecer una relación de causalidad entre la utilización de BDZ y las variables analizadas, aunque los resultados hayan sido estadísticamente significativos, particularmente en relación con el insomnio, la presencia de mareos y de síntomas depresivos y la percepción de un peor estado de salud.

Con respecto a la relación entre la concentración plasmática residual de los fármacos y la función cognitiva, sólo el temazepam se asoció con peor puntaje de la MMSE. En tal sentido, los autores refieren que los participantes de este estudio recibían dosis más elevadas del fármaco que las recomendadas, factor que pudo haber influido en los resultados. Además, explican que sobre la base de los resultados del estudio, la medición de la concentración plasmática residual de las BDZ no es un criterio que permita identificar a los pacientes que se beneficiarán con la suspensión de estos fármacos.

Concluyen que muchos de los síntomas que se encontraron en este estudio, asociados con la utilización de BDZ y fármacos relacionados, podrían ser efectos adversos de la medicación, y que la utilización de estas drogas en los ancianos, en dosis inadecuadas y por tiempo prolongado, reflejaría el desconocimiento de muchos médicos de las recomendaciones respecto del uso de medicación en esta población.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría