El Tratamiento con Valproato de Sodio no Elevaría la Frecuencia de Síndrome Metabólico

• AUTOR:Elmslie J, Porter R, Scott R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Comparison of Insulin Resistance, Metabolic Syndrome and Adiponectin in Overweight Bipolar Patients Taking Sodium Valproate and Controls
• CITA:Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 43(1):53-60, Ene 2009
• MICRO: La frecuencia de síndrome metabólico es semejante en los pacientes con sobrepeso y trastorno bipolar tratados con valproato de sodio y los controles. Sin embargo, la dislipidemia es más común y la concentración de adiponectina es más alta en los primeros.

Introducción

El síndrome metabólico (SM) se caracteriza por obesidad central, resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia. El SM eleva considerablemente el riesgo de padecer diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. La resistencia a la insulina es uno de los hallazgos más característicos; la obesidad influye en gran medida en la aparición de dicha anormalidad metabólica.

El tejido adiposo produce diversas sustancias bioactivas que participarían en el riesgo cardiovascular, mediante la inflamación y los trastornos de la regulación neuroendocrina. La adiponectina, una de las hormonas más específicas del tejido adiposo, inhibe las reacciones inflamatorias y brinda protección contra la enfermedad metabólica y cardiovascular. En los pacientes con obesidad, la baja concentración de adiponectina se asocia con el SM.

La prevalencia del SM varía considerablemente de un país a otro y aumenta sustancialmente en los individuos de más edad y con la obesidad. En 2002, en Estados Unidos se estimó una prevalencia de SM ajustado por edad del 24%. Su frecuencia es mayor en los pacientes con trastorno bipolar (TB) en comparación con la población general; en consecuencia, la prevalencia de diabetes y de enfermedad cardiovascular también es más alta en estos individuos, una situación que complica los resultados terapéuticos y que eleva la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, añaden los autores, la verdadera prevalencia del SM entre los individuos con TB todavía no se conoce con exactitud porque la mayoría de los estudios al respecto abarcaron poblaciones de pacientes internados que no reflejan la realidad. El SM en estos enfermos podría obedecer al estilo de vida y al tratamiento farmacológico. En los pacientes tratados con valproato de sodio se detectó hiperinsulinemia en ayunas; no obstante, todavía no se conoce si el cambio metabólico está directamente relacionado con la terapia farmacológica o si se asocia con el aumento de peso. En este estudio, los autores investigaron si la resistencia a la insulina y el SM (definido según los criterios del Adult Treatment Panel III [ATP III]) son más frecuentes en los sujetos con TB tratados con valproato de sodio, respecto de los controles comparables en edad, sexo, índice de masa corporal (IMC) y origen étnico.

Métodos

Se incluyeron pacientes con TB y sobrepeso que accedieron a participar en un estudio de reducción del peso corporal y sujetos con sobrepeso, sin trastornos psiquiátricos. Fueron aptos para la investigación los individuos con diagnóstico de TB según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª edición (DSM-IV) tratados con valproato de sodio durante 6 meses o más. Los pacientes debían referir un aumento del peso, posiblemente relacionado con la terapia. Todos los participantes tuvieron un IMC de más de 25 kg/m². La muestra final de análisis estuvo integrada por 60 pacientes con TB y 60 controles. Se excluyeron los sujetos que recibían insulina, hipoglucemiantes orales y medicación para la obesidad y los individuos con enfermedad cardiovascular.

Todos los pacientes con TB completaron la entrevista clínica estructurada del DSM-IV, la Young Mania Rating Scale y la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale. Se tuvieron en cuenta el peso, la estatura, la circunferencia de cintura (CC), la presión arterial y diversas variables metabólicas. La resistencia a la insulina se valoró según el modelo de evaluación de la homeostasis para insulinorresistencia (HOMA-IR). Las variables continuas se compararon con la prueba t para muestras independientes; los datos no paramétricos se analizaron con la prueba de la U de Mann-Whitney o con la de Kruskal-Wallis, mientras que las variables categóricas se analizaron con la prueba de X² o con la de Fisher. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

La mayoría de los participantes presentaba TB tipo I; todos estaban medicados con valproato de sodio. La edad promedio en el momento del diagnóstico (primer episodio de manía) fue de 26 años. Treinta y siete pacientes recibían valproato de sodio desde hacía más de un año. La concentración plasmática promedio de la droga fue de 470 µmol/l. Los pacientes adjudicaban al fármaco un aumento del peso de alrededor de 15 kg.

No se registraron diferencias importantes entre los pacientes y los controles en términos de la edad, el sexo, el IMC y el origen étnico. El porcentaje de participantes en cada grupo con tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante fue semejante. Algunos de los enfermos estaban medicados con antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona y quetiapina).

El 50% de los pacientes y el 32% de los controles presentaban SM (diferencia no significativa, p = 0.06). Sin embargo, el número total de criterios definitorios del SM (ATP III) fue mayor en los primeros, respecto de los controles. En cambio, la CC anormal, la hipertrigliceridemia y la hipertensión se observaron con igual frecuencia en los dos grupos. La concentración baja del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) fue más común entre los enfermos (p = 0.006). La proporción de sujetos con un IMC mayor o igual que 30 kg/m², con resistencia a la insulina (valor en el modelo HOMA-IR mayor o igual que 2.5) y con 3 o más criterios de SM no fue diferente entre los pacientes tratados con valproato de sodio y aquellos sin esta medicación. Los niveles de colesterol total, de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad y de HDLc fueron significativamente más bajos en los pacientes con TB; por el contrario, la concentración de triglicéridos y de adiponectina fue mayor. No se registraron diferencias entre los grupos en relación con la CC, la glucemia en ayunas, la insulina, el cociente entre la insulina y el IMC y los valores del HOMA-IR.

Discusión

El objetivo principal del estudio actual fue determinar si las anormalidades metabólicas en los sujetos con TB tratados con valproato de sodio son atribuibles al incremento del peso o a otros factores. La frecuencia del SM fue similar entre los pacientes y los controles.

Una vez consideradas las posibles variables de confusión (IMC, edad y sexo), la frecuencia del SM no difirió significativamente entre los sujetos con TB y los controles, un hecho inesperado si se tienen en cuenta las diferencias que existen entre los primeros y los sujetos sanos. Por ejemplo, diversos estudios han sugerido que el SM es más común en los pacientes con TB tratados con valproato de sodio. Además, en ensayos anteriores se constató que el tratamiento se asocia con hiperinsulinemia (sin embargo, en relación con la disminución de la sensibilidad a la insulina, los resultados han sido contradictorios). En este trabajo, la concentración de insulina en ayunas en los dos grupos estuvo cerca del límite superior de normalidad, tal como es esperable según el IMC, la CC y la edad.

Un estudio previo reveló que el tratamiento con valproato durante un año se vincula con elevación de los niveles séricos de insulina sólo en los pacientes con aumento del peso. En el trabajo actual, el cociente entre la concentración promedio de insulina y el IMC fue semejante en los dos grupos y no se observó una asociación entre la duración del tratamiento y este parámetro. Los hallazgos en conjunto sugieren que la obesidad es causa pero no consecuencia de los niveles más altos de insulina en el plasma de los pacientes tratados con valproato de sodio.

Algunos de los enfermos incluidos en esta investigación estaban medicados con antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona y quetiapina). Todos estos agentes aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 y de SM. Sin embargo, debido al tamaño escaso de las muestras, los resultados deben interpretarse con cautela.

Se encontraron diferencias significativas en diversos parámetros metabólicos (colesterol, triglicéridos, adiponectina), un efecto que podría obedecer a factores biológicos subyacentes relacionados con la enfermedad de base o con el estilo de vida, asociado con la depresión. No obstante, estos aspectos no pueden ser analizados en el contexto de este estudio.

La información en conjunto en relación con las patologías psiquiátricas, la medicación psicotrópica y los niveles de adiponectina es controvertida. Este fenómeno podría obedecer a las diferencias metodológicas entre las investigaciones así como a factores genéticos. En el estudio actual, la concentración de adiponectina fue más alta en los pacientes que en los controles, a pesar de que el IMC y la CC fueron similares. Los motivos de este hallazgo todavía no se conocen.

En conclusión, los resultados de esta investigación indican que las anormalidades metabólicas que se observan en los pacientes con sobrepeso tratados con valproato de sodio son diferentes de los trastornos metabólicos, presentes en los sujetos obesos de la población general. Aunque la frecuencia de SM y de resistencia a la insulina no difirió entre los dos grupos, la dislipidemia fue significativamente más común en los pacientes tratados con valproato. Asimismo, la concentración plasmática de adiponectina fue mayor en los enfermos, a pesar de que no se registraron diferencias en los parámetros antropométricos ni en el nivel de resistencia a la insulina. Los hallazgos parecen indicar que la adiponectina no protege contra la aparición del SM en los pacientes con TB. Los estudios futuros serán de gran ayuda para evaluar el efecto de los factores ambientales y los asociados con la enfermedad, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Psiquiatría