El ADHD es uno de los Trastornos Mentales más Frecuentes Durante la Adultez

• AUTOR:Rösler M, Retz W, Falkai P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Psychopathological Rating Scales for Diagnostic Use in Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)
• CITA:European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 256(1):3-11, Sep 2006
• MICRO: Existen numerosos instrumentos que permiten diagnosticar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y evaluar el curso de la enfermedad en pacientes adultos. No obstante, no existen herramientas que reemplacen la experiencia clínica.

Introducción y objetivos

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAD) puede considerarse una entidad crónica. Esto se debe a que en la mayoría de los pacientes, la afectación observada durante la adolescencia perdura durante la vida adulta. De acuerdo con estudios efectuados en la población estadounidense, la prevalencia del TDAD entre los adultos se aproxima al 4%. En consecuencia, se propone que el TDAD es uno de los trastornos mentales más frecuentes durante la adultez. Esto se observa independientemente de la clase social y el nivel educativo de los individuos.

Los criterios para el diagnóstico de TDAD cambiaron de manera notoria a medida que aparecieron ediciones nuevas del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). En la actualidad, el DSM-IV incluye una división de los síntomas del TDAD en dos dominios: con déficit atencional e hiperactivo/impulsivo, cada uno conformado por 9 síntomas. No obstante, los 18 síntomas incluidos en el DSM-IV para el diagnóstico de TDAD se seleccionaron para su aplicación a la población pediátrica y no existen estudios que validen su aplicación a los pacientes adultos. Es decir, aún debe evaluarse si los criterios incluidos en el DSM-IV resultan adecuados para ser empleados en la población adulta.

La mayoría de los síntomas del TDAD considerados en el DSM-IV incluyen conductas que pueden ser observadas por terceros. La experiencia subjetiva cobra importancia al evaluar a un paciente adulto, pero no forma parte de los criterios del DSM-IV. Resulta importante establecer qué síntomas deben incluirse entre los criterios para el diagnóstico de TDAD en adultos. A pesar de lo antedicho, los criterios incluidos en el DSM-IV fueron empleados en numerosos estudios efectuados en adultos con resultados satisfactorios.

A la hora de diagnosticar el TDAD en un paciente adulto debe efectuarse una evaluación integral que contemple aspectos psicopatológicos y funcionales. Asimismo, es necesario conocer las características de la enfermedad en términos de edad de inicio y nivel de afectación y descartar la presencia de otros trastornos que puedan generar los síntomas. Entre los problemas inherentes al diagnóstico de TDAD en adultos se incluye la evaluación retrospectiva de los síntomas de TDAD durante la infancia. También resulta complicado valorar la magnitud de afectación de diferentes aspectos de la vida cotidiana de los pacientes. Esto es importante, ya que el diagnóstico de TDAD debe efectuarse en presencia de afectación funcional. Debe tenerse en cuenta que, en general, los adultos que presentan TDAD tienen comorbilidad con otros trastornos cuya identificación es fundamental para aplicar un tratamiento adecuado. En el presente estudio se describieron los instrumentos disponibles para la evaluación y el diagnóstico del TDAD en la población adulta.

Escalas de evaluación psicopatológica

Las escalas de evaluación psicopatológica permiten recabar información de manera sistemática. En la actualidad se discute la utilidad de las escalas de evaluación retrospectiva de los síntomas de TDAD que presentó el paciente durante la infancia. La primera escala diseñada con dicho propósito fue la Wender Utah Rating Scale (WURS). Su aplicación permite evaluar los síntomas que presentó el paciente cuanto tenía entre 8 y 10 años. No obstante, los ítems de la escala WURS no coinciden con los criterios diagnósticos incluidos en el DSM-IV. Es decir, los ítems de la WURS fueron elaborados de acuerdo con los criterios diagnósticos de TDAD empleados en Utah: déficit atencional, hiperactividad, impulsividad y desrregulación emocional. Otra escala de evaluación retrospectiva es la Childhood Symptom Scale Self Report Form (ChSS-SRF). Esta escala permite evaluar los 18 criterios diagnósticos de TDAD incluidos en el DSM-IV. Además, contiene ítems que permiten evaluar el desempeño del paciente y la presencia de síntomas de trastorno oposicionista desafiante y trastorno disocial. Esto brinda la oportunidad de identificar trastornos disruptivos comórbidos.

La mayoría de las escalas para evaluar la psicopatología actual de los pacientes con TDAD se adaptan a los criterios diagnósticos del DSM-IV. No obstante, algunas escalas incluyen ítems para la evaluación de síntomas adicionales. Las Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS) tienen una versión para ser aplicada por el propio paciente y una versión para ser aplicada por el entrevistador. Permiten evaluar los dominios de déficit atencional, impulsividad e hiperactividad incluidos en el DSM-IV y, además, la presencia de labilidad emocional y problemas relacionados con el autoconcepto. Los ítems de las Current Symptoms Scales (CSS) se adaptan a los criterios del DSM-IV. Estas escalas también tienen dos versiones, una autoaplicable y otra para completar por un observador. Su aplicación permite evaluar el déficit funcional relacionado con el TDAD y la presencia de un trastorno oposicionista desafiante. Además, los resultados pueden interpretarse de acuerdo con el sexo y la edad de los pacientes.

La ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS-IV) fue diseñada para la evaluación de niños y adolescentes, pero se empleó en estudios efectuados en la población adulta. Sus resultados también pueden evaluarse según la edad y el sexo de los pacientes. La Brown ADD Rating Scale (Brown ADD-RS) fue creada antes de la publicación de los criterios diagnósticos del TDAD incluidos en el DSM-IV. La escala fue diseñada para evaluar la presencia de déficit atencional y otros dominios sintomáticos como la organización del trabajo, el manejo de la interferencia afectiva, la energía y el esfuerzo sostenido y la memoria de trabajo. En cambio, no permite valorar en profundidad la hiperactividad y la impulsividad. Por último, las escalas ADHD-SR y ADHD-OR fueron creadas sobre la base de los 18 criterios diagnósticos del DSM-IV y permiten evaluar los dominios de déficit atencional, hiperactividad e impulsividad.

Entrevistas diagnósticas

La creación de entrevistas diagnósticas estructuradas tiene como objetivo lograr un nivel de estandarización más elevado respecto de la evaluación de los pacientes, el que resulta útil a la hora de efectuar investigaciones clínicas. La Wender Reimherr Adult Attention Deficit Disorder Scale (WRAADDS) fue la primera entrevista estructurada creada para el diagnóstico de TDAD en pacientes adultos. Su contenido se elaboró sobre la base de los criterios diagnósticos incluidos en el DSM-III. Otra entrevista disponible es la Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID). La CAADID incluye dos partes. La primera permite evaluar los factores de riesgo y los antecedentes del paciente, en tanto que la segunda parte es de utilidad para evaluar los 18 ítems incluidos en el DSM-IV para el diagnóstico de TDAD. Más aún, la escala permite valorar la presencia de los 18 ítems en el momento de la entrevista y durante la infancia del paciente, y recabar información sobre las características de la enfermedad. En general, la CAADID se utiliza en estudios donde se emplearán tratamientos para evaluar la inclusión o exclusión de los posibles participantes.

La aplicación de la Adult Interview (AI) brinda la oportunidad de valorar los ítems incluidos en el DSM-IV para el diagnóstico de TDAD. Además, permite evaluar el deterioro funcional y la presencia de síntomas compatibles con el diagnóstico de trastorno oposicionista desafiante, trastorno disocial y trastorno antisocial de la personalidad. La entrevista incluye preguntas para la evaluación de los antecedentes familiares y psiquiátricos del paciente. La AI resulta más completa en comparación con otras entrevistas, ya que abarca aspectos psicopatológicos, funcionales y relacionados con la presencia de comorbilidades y la omnipresencia del trastorno. El Brown ADD Diagnostic Form (Brown ADD-DF) permite valorar un espectro similar al evaluado mediante la AI. Finalmente, la Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale (AAISRS) es un instrumento fácil de aplicar y de interpretar y permite efectuar una evaluación acorde con los 18 ítems incluidos en el DSM-IV para el diagnóstico de TDAD.

Evaluación de las comorbilidades

Los autores destacan que la evaluación de los trastornos comórbidos es importante en los pacientes adultos con TDAD dado que su presentación pura es infrecuente. Entre los instrumentos que pueden utilizarse con dicho fin se incluye el Brown ADD-DF, la AI y la CAADID. Asimismo, es de utilidad aplicar la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID), la Hamilton Depression Rating Scale, la Hamilton Anxiety Rating Scale y el Beck Depression Inventory. Por último, se señala la utilidad de la Simptom Checklist-90-R.

Otros instrumentos de evaluación

La Internal Restless Scale (IRS) es una escala autoaplicable que permite evaluar el cambio de las características de la hiperactividad desde la infancia hasta la adultez. Esta escala se elaboró a partir del concepto de que los adultos con TDAD presentan inquietud en lugar de la hiperactividad característica de la infancia. Existe información suficiente para afirmar que la presencia de TDAD durante la vida adulta afecta numerosos dominios de funcionamiento. Los aspectos funcionales del TDAD son importantes en términos clínicos y terapéuticos. Tanto la AI como el Brown ADD-DF permiten evaluar los aspectos funcionales de la enfermedad. La Childhood School Performance Scale (CSPS) permite efectuar una evaluación retrospectiva de las consecuencias de los síntomas de TDAD sobre el desempeño académico. La Work Performance Rating Scale (WPRS) sirve para valorar la afectación del desempeño laboral provocada por la presencia de TDAD. Asimismo, la escala Global Assessment of Functioning (GAF) brinda un índice global de funcionamiento. Otras escalas de utilidad para la evaluación de los pacientes adultos con TDAD son la Sheehan Disability Scale (SDS) y las WHO Quality of Life Scales.

Discusión

Las escalas de evaluación son herramientas útiles y rentables para evaluar las características de los pacientes con TDAD y las consecuencias del trastorno sobre el desempeño social. Además, su aplicación es simple y permiten obtener una cantidad significativa de información útil en términos diagnósticos y terapéuticos. No obstante, hasta el momento no existe una escala de referencia para valorar a los pacientes adultos con TDAD.

Las escalas son variadas y brindan la oportunidad de efectuar evaluaciones retrospectivas y actuales de los síntomas de TDAD. Además, existen versiones autoaplicables que no le insumen un tiempo significativo al profesional. Sin embargo, la información que brindan no siempre es fidedigna, ya que está sujeta a la capacidad del paciente para recordar y transmitir los datos. En estos casos se recomienda obtener información adicional de un colaborador. También debe considerarse la existencia de escalas que permiten recabar información adicional relacionada con diferentes dominios sintomáticos, como la CAARS, y de escalas que permiten evaluar la presencia de comorbilidades, como la AI y el Brown ADD-DF. En general, la aplicación de las entrevistas diagnósticas requiere más tiempo en comparación con la aplicación de las escalas de evaluación. En consecuencia, se recomienda reservarlas para la realización de estudios científicos.

Aún no existen escalas de evaluación que se adapten a los diagnósticos incluidos en la décima Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Si bien el TDAD de tipo combinado se asemeja al trastorno simple de la atención y la actividad incluido en la CIE-10, no existe un trastorno en el DSM-IV que sea equivalente al trastorno hiperquinético de la conducta incluido en la CIE-10. Es necesario crear herramientas adicionales para evaluar el deterioro funcional y la calidad de vida de los pacientes con TDAD.

Conclusión

Existen numerosos instrumentos que permiten diagnosticar el TDAD y evaluar el curso de la enfermedad en pacientes adultos. No obstante, ninguna herramienta puede reemplazar la experiencia clínica a la hora de efectuar el diagnóstico de TDAD en pacientes adultos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría