Relaciones entre los Parámetros Hemodinámicos y la Clasificación Funcional de la Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática

• AUTOR:Lupi Herrera E, Sandoval Zárate J, Bautista Bautista E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Correlación Clínica-Hemodinámica de la Clasificación de la NYHA/WHO en Enfermos con Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática
• CITA:Archivos de Cardiología de México 78(2):148-161, Abr 2008
• MICRO: En un estudio reciente se confirmó que la presión de la aurícula derecha media y arterial pulmonar media permite diferenciar la clase I de la hipertensión arterial pulmonar idiopática de las clases II, III y IV.

Introducción

En la práctica clínica se utiliza la clasificación funcional propuesta por la New York Heart Association (NYHA) para definir el grado de incapacidad relacionada con la insuficiencia ventricular crónica. Este sistema estratifica a los pacientes en 4 clases de insuficiencia cardíaca (I a IV) sobre la base de la magnitud del esfuerzo necesario para provocar los síntomas clínicos y limitar la actividad física. Los pacientes son agrupados en las clases I, II, III o IV si sus síntomas se presentan al realizar un esfuerzo físico intenso, ordinario, mínimo o durante el reposo, respectivamente. En varios estudios se ha comprobado que esta clasificación correlaciona la incapacidad funcional con la gravedad de la mayoría de las enfermedades cardiopulmonares. Por esta razón, la World Health Organization (WHO) adaptó el sistema de la NYHA para clasificar la hipertensión arterial pulmonar. En consecuencia, se denomina a este sistema como la clasificación funcional de la NYHA/WHO. Sin embargo, según los investigadores, no se ha publicado ningún estudio que haya examinado la relación entre los parámetros hemodinámicos que caracterizan a la hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAP-I) y las distintas clases funcionales de la NYHA/WHO. Además, los trabajos acerca del tratamiento de la HAP-I han sido realizados principalmente en pacientes de clases funcionales III y IV. Estos hechos motivaron a los autores a diseñar un estudio para examinar las relaciones entre las distintas clases funcionales y la mortalidad de la HAP-I, los diferentes parámetros hemodinámicos y la prueba de vasorreactividad pulmonar.

Materiales y métodos

El estudio retrospectivo analizó 83 expedientes clínicos entre 1980 y 2006 con diagnóstico de HAP-I. En cada caso, éste se basó en criterios clínicos y hemodinámicos, sólo después de haber excluido otras causas de HAP. Todos los casos incluidos en el análisis: 1) fueron clasificados según el sistema NYHA/WHO desde el momento de su diagnóstico; 2) permitieron establecer el tiempo estimado de duración de los síntomas; 3) fueron sometidos a un estudio hemodinámico y de vasorreactividad pulmonar al ingreso.

En todos los pacientes se efectuaron las siguientes determinaciones hemodinámicas: a) presión de la aurícula derecha media (PADm); b) presión arterial pulmonar media (PAPm); c) presión capilar pulmonar media; d) gasto cardíaco y e) presión arterial sistémica media. Por medio de estos parámetros se calculó la resistencia vascular pulmonar (RVP) y la resistencia vascular sistémica (RVS). La prueba de vasorreactividad pulmonar consistió en administrar un vasodilatador y luego realizar un nuevo estudio hemodinámico. Hasta 1993 se utilizó como vasodilatador a la hidralazina que luego fue reemplazada por la adenosina. Al ser expuestos a la prueba de vasorreactividad pulmonar, los pacientes que presentaron los siguientes criterios hemodinámicos y gasométricos: 1) descenso de la PAPm de al menos el 20% del valor inicial; 2) incremento del gasto cardíaco de al menos el 20% del valor inicial; 3) disminución de la relación RVP/RVS y 4) ausencia de alteraciones del intercambio gaseoso; fueron tenidos en cuenta como candidatos al tratamiento vasodilatador crónico con nifedipina. Estos enfermos fueron denominados «respondedores», mientras que aquellos que no cumplieron con los criterios mencionados se consideraron como «no respondedores».

Resultados

Características clínicas y demográficas

En total se identificaron 30 pacientes como «respondedores». En general, estos individuos tuvieron peso, área de superficie corporal y edad inferiores en comparación con los pacientes «no respondedores». Además, también la duración de los síntomas y el seguimiento fueron más prolongados. Se observó que el 60% de los enfermos correspondieron a la clasificación funcional I y II, mientras que el 40% restante a las clases III y IV. Destacan que todos los sujetos de clase I fueron «respondedores», mientras que ninguno de los pacientes de clases III y IV lo fueron. Por otro lado, la mortalidad global y para los grupos «respondedor» y «no respondedor» fue del 14.4%, 3.3% y 20.7%, respectivamente.

Relaciones entre los hallazgos hemodinámicos, la clasificación funcional y la mortalidad

No se registraron diferencias significativas de las cifras basales de PAPm, gasto cardíaco y relación de la RVP/RVS entre los grupos «respondedores» y «no respondedores». Sin embargo, luego de la prueba de vasorreactividad pulmonar en los pacientes «respondedores», disminuyeron la PAPm, la PADm y la relación RVP/RVS y aumentó el gasto cardíaco, en forma significativa. En cambio, en los «no respondedores» se incrementó el gasto cardíaco y se redujo la PASm, aunque los demás parámetros hemodinámicos no variaron.

El análisis de la relación entre estos parámetros y las distintas clases funcionales reveló que sólo la PADm y la PAPm presentaron una correlación estadísticamente significativa con la clase de la HAP-I. Los investigadores afirman que se registró un incremento progresivo de la PADm con el aumento de la clase funcional. Citan que para las clases I, II, III y IV se observó una PADm de 5.5, 9.9, 11.4 y 18.0 mm Hg, respectivamente. Se notó un comportamiento similar con la PAPm y las distintas clases funcionales, con excepción de la clase IV. En esta última, la presión disminuyó con respecto a la clase III (65.0 y 75.4 mm Hg, respectivamente). El análisis de la PADm en enfermos con distintas clases de HAP-I reveló que ésta sólo presentó diferencias estadísticamente significativas entre la clase I y las clases II, III y IV. Sin embargo, las diferencias entre las clases II y III y las clases III y IV no permitieron separar estos pacientes entre sí. Asimismo, la PAPm también tuvo diferencias sustanciales entre los individuos con HAP-I de clase I y los de clases II y III.

Sostienen que no fue posible analizar la relación entre los resultados de la prueba de vasorreactividad pulmonar y las distintas clases funcionales por medio del modelo de regresión logística ya que ningún paciente de la clase I perteneció al grupo «no respondedor». Sin embargo, con la prueba exacta de Fisher se determinó que los enfermos diagnosticados con HAP-I de clase I tuvieron una posibilidad 12.6 veces mayor de pertenecer al grupo «respondedor» (intervalo de confianza de 95%: 4.59 a 40.62; p < 0.000).

En 62 casos fue posible realizar una segunda valoración de la clasificación luego de aproximadamente 4.5 años de tratamiento. El análisis de estos datos indicó que sólo el 20.9% de los pacientes experimentaron una progresión de la clasificación en un grado.

De todos los parámetros hemodinámicos estudiados, sólo la PADm permitió identificar a los pacientes que sobrevivirán a largo plazo (p < 0.003). Además, se constató que la mortalidad a cinco años para los sujetos con HAP-I de clases I, II, III y IV fue del 0.0%, 2.0%, 28% y 63%, respectivamente (p < 0.0001). Al comparar el conjunto de enfermos de clases I y II con los de las clases III y IV, se determinó que estos últimos presentaron riesgo de muerte significativamente mayor en comparación con los primeros (riesgo relativo de 2.32 y 3.4, respectivamente).

Discusión

Según los investigadores, estos resultados proporcionan mucha información valiosa acerca de la utilidad de la clasificación funcional y hemodinámica en la HAP-I. En primer término, se concluyó que la mayoría de los casos fueron de clase I y II (60.2%). Este hallazgo se contrapone a resultados anteriores que sostenían que estos casos representaban una minoría de los enfermos con esta entidad. En segundo término, se determinó que los únicos parámetros hemodinámicos que presentaron una relación estadísticamente significativa con las distintas clases funcionales fueron la PADm y PAPm. Con respecto a la PADm, se observó que ésta se incrementó con la progresión de la incapacidad funcional. Esto también concuerda con el concepto de que la determinación de este parámetro tiene un valor pronóstico a largo plazo, ya que la mortalidad aumentó a mayor incapacidad funcional. Agregan que si bien el incremento de este parámetro es significativo en cada una de las clases funcionales, éste sólo permite discriminar entre los enfermos de clase I (que presentan valores casi normales) y aquellos de las clases II, III y IV, y no permite separar a los enfermos de clases II y III o clases III y IV. Este hecho sugiere que, una vez definidos los pacientes de clase II, la clasificación funcional de la NYHA/WHO no es un método sensible para el seguimiento clínico en esta enfermedad. La asociación entre la PAPm y las distintas clases funcionales fue similar a la observada con la PADm, con la salvedad de que la PAPm no ha resultado ser un buen marcador del pronóstico y no se registró un incremento a partir de la clase III. Argumentan que la caída de aproximadamente 10 mm Hg de la PAPm observada en los enfermos de clase IV con respecto a los de clase III podría ser consecuencia del mayor grado de insuficiencia del ventrículo derecho. En tercer término, se observó que a pesar de estar bajo tratamiento, los enfermos con HAP-I de clases III y IV tienen hasta dos y tres veces más riesgo de muerte, respectivamente, que aquellos de clases I y II. Además, los enfermos definidos inicialmente como de clase I tuvieron una posibilidad 12.6 mayor de pertenecer al grupo «respondedor», el cual a su vez se asoció con una menor mortalidad. En cuarto término, las relaciones entre la clasificación de la NYHA/WHO y los parámetros analizados parecen aplicarse únicamente a la patología de origen idiopático. Citan que en un estudio que incluyó pacientes con HAP-I y HAP no idiopática, los valores hemodinámicos de aquellos de clases III y IV fueron similares a los de enfermos de clases I y II registrados por los autores. Estas observaciones acerca de la clasificación funcional de la NYHA/WHO en la HAP-I permiten delinear mejor su utilidad a la hora de interpretar los parámetros hemodinámicos, seleccionar regímenes terapéuticos y determinar el pronóstico a largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología