El Papel de las Estatinas en la Prevención de la Fibrilación Auricular

• AUTOR:Liu T, Li L, Li G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Statin Use and Development of Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials and Observational Studies
• CITA:International Journal of Cardiology 126(2):160-170, May 2008
• MICRO: Las estatinas, además del efecto hipolipemiante, tendrían propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y de inhibición de la remodelación auricular. Debido a que la inflamación y la remodelación estarían relacionadas con la aparición de la fibrilación auricular, se propone que las estatinas serían útiles para la prevención de esta arritmia.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es una enfermedad heterogénea y compleja en cuanto a su etiología, manifestaciones clínicas, patogenia y tratamiento. La remodelación auricular tendría un papel fundamental tanto en la génesis de la arritmia como en el mantenimiento, por lo que se postula que si se modificaran los factores que causan la remodelación auricular, se podría prevenir la FA.

Las estatinas son fármacos hipolipemiantes muy efectivos, que tienen efectos pleiotrópicos -diferentes a la reducción de los niveles de colesterol, como los efectos antiinflamatorios, antitrombóticos, antioxidantes e inmunomoduladores- que contribuirían a la reducción de la morbimortalidad en pacientes con enfermedad coronaria y, según estudios recientes, en individuos con insuficiencia cardíaca y arritmias.

Por estos efectos, estos fármacos inhibirían la remodelación auricular y, de este modo, podrían ser útiles para la prevención de la FA.

En esta revisión, se analizó el impacto de la utilización de estatinas sobre la aparición y la recurrencia de esta arritmia.

Métodos

Esta revisión se realizó de acuerdo con las recomendaciones del Quality of Reports of Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials y del Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology Group.

Se incluyeron los estudios aleatorizados y controlados (EAC) en los que el criterio de valoración fue la aparición de FA o su recurrencia, y los estudios de observación directa (EOD), prospectivos y controlados en los que se analizaba la presencia o recurrencia de FA en pacientes tratados con estatinas. Fueron excluidos los ensayos que no cumplían con los criterios de calidad.

Para la identificación de los trabajos se utilizaron las bases MEDLINE, EMBASE y Cochrane y las palabras clave: «inhibidor de la HMG-CoA reductasa», «estatinas», «atorvastatina», «simvastatina», «pravastatina», «lovastatina», «fluvastatina», «cerivastatina», «rosuvastatina» y «fibrilación auricular». Además, se realizó una búsqueda manual para ampliar el registro de estudios y se contactó a laboratorios y especialistas para obtener información no publicada.

Para el análisis estadístico se llevaron a cabo dos metanálisis con el objetivo de evaluar la consistencia de los resultados según los diferentes diseños y de identificar los sesgos.

Resultados

Se recopilaron 309 estudios de los cuales se excluyeron 276. De los 33 seleccionados para el análisis más detallado, sólo 16 cumplían con los criterios de inclusión. De éstos, 6 fueron EAC y 10, EOD.

Con la suma de los EAC seleccionados se analizaron 3 546 pacientes, de los cuales 1 770 habían recibido terapia con estatinas. Según los hallazgos, este tratamiento no sería útil para la prevención de la FA. Este resultado no se modificó cuando los autores analizaron por separado los diferentes subgrupos de pacientes, excepto cuando éstos se agruparon según el método de diagnóstico de la FA. En este caso, hallaron que en los grupos en los que se había utilizado el Holter o el monitoreo continuo por más de 24 horas para la detección de la arritmia, la utilización de estatinas se había asociado con la reducción del 50% del riesgo de aparición de FA.

Asimismo, los estudios en los cuales los pacientes del grupo control presentaban una mayor tasa de FA dichos enfermos eran los que más se beneficiaban con el tratamiento con estatinas.

Los investigadores refieren que encontraron gran heterogeneidad entre los distintos ensayos, no atribuible únicamente a las diferencias respecto del método de diagnóstico de la FA. Otras causas podrían ser las diferencias entre las poblaciones incluidas, los períodos de seguimiento, las dosis utilizadas y la duración del tratamiento.

En el análisis de los EOD, se acumularon 3 495 pacientes de los cuales 1 522 habían sido tratados con estatinas.

Los autores encontraron que el uso de estos fármacos se asoció con la reducción del riesgo relativo (RRR) de presentar una FA del 23% (IC 95%: 0.70-0.85; p < 0.00001). Cuando se analizaron por separado los distintos subgrupos de pacientes, se halló que este beneficio era más notable en los estudios en los cuales se analizaba la incidencia de la FA en el posoperatorio, con una RRR de 0.39 (IC 95%: 0.24-0.51; p < 0.0001), en comparación con los que evaluaban la aparición de la FA en pacientes sin antecedentes de cirugías o con FA recurrente.

Se detectaron sesgos de publicación en ambos tipos de estudios.

Discusión

En primer lugar, los autores subrayan las diferencias entre los resultados de los dos tipos de estudios. Mientras que en los EAC no encontraron relación entre el uso de estatinas y la reducción de la incidencia de FA, en los EOD el uso de estos fármacos se relacionó con la disminución de la incidencia de FA, especialmente en el posoperatorio de cirugías torácicas. Una de las causas de estas diferencias, podría ser que el 81% de los pacientes de los EAC pertenecían al estudio MIRACL, en el que la incidencia de FA fue llamativamente baja, tanto en el grupo control como en el de tratamiento, por lo que los datos analizados podrían no haber tenido la potencia suficiente para detectar la relación entre el tratamiento y la incidencia de FA. Cuando examinaron por separado los enfermos de los demás ensayos, encontraron que el mayor beneficio brindado por la terapia se observaba en los estudios en los cuales los pacientes del grupo control presentaban mayor incidencia de la arritmia.

En segunda instancia, el período de seguimiento en los EAC fue de uno a 6 meses, mucho menor que el de los EOD, por lo que esto podría influir en los resultados.

En tercer lugar, en las investigaciones en las que se utilizó el Holter como método de detección de la FA, el uso de estatinas se asoció con la disminución del 50% de la incidencia de esta arritmia.

Por todos estos motivos, los autores asumen que las estatinas tendrían un papel importante en la prevención de la FA.

La remodelación auricular es un factor que predispone a la aparición y la persistencia de la FA y, en estudios recientes, se ha demostrado que la inflamación y el estrés oxidativo tienen un papel en la génesis, el mantenimiento y la recurrencia de esta arritmia. Estos procesos podrían estar relacionados, por lo que los fármacos con propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y con otros efectos pleiotrópicos resultarían beneficiosos para el tratamiento y la prevención de la FA.

En ensayos realizados con animales se ha demostrado que las estatinas inhibirían la remodelación auricular.

Por otro lado, los resultados de los estudios en los cuales se analiza la utilidad del tratamiento con estatinas para la prevención de la recurrencia de la FA y el impacto de estos fármacos sobre los marcadores de inflamación luego de la cardioversión, son controvertidos.

En algunos trabajos se demostró que las estatinas reducirían la aparición de FA en pacientes de alto riesgo, y que este efecto sería independiente del efecto hipolipemiante. Sin embargo, estos resultados también son discutidos.

Finalmente, en 5 estudios se demostró el efecto favorable del tratamiento con estas sustancias en cuanto a la reducción de la incidencia de FA en el pososperatorio de cirugías torácicas. Según los autores, las estatinas tendrían un efecto antiarrítmico mediado por las propiedades antiinflamatorias, el efecto antioxidante, antiisquémico, la inhibición de la remodelación auricular, la regulación del sistema nervioso autónomo, la estabilización de los canales de iones, la regulación de la función endotelial y la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Entre las limitaciones del estudio, los investigadores mencionan que, a pesar de las precauciones en cuanto a la selección del material -especialmente en los EOD-, podrían existir sesgos diferentes al de publicación, que influirían sobre los resultados. En segunda instancia, en algunos trabajos no se especificaba la dosis y la estatina utilizada y, aunque los efectos pleiotrópicos serían efectos de clase, podrían existir diferencias entre los distintos fármacos. Además, la mayoría de los pacientes incluidos en los trabajos seleccionados tenían indicación de recibir estatinas, por lo que es imposible saber si el efecto sobre la FA se relaciona con el efecto hipolipemiante o con las demás propiedades de estas drogas. Finalmente, resaltan que las diferencias respecto de los métodos utilizados para el diagnóstico de la arritmia en los distintos estudios podrían influir también en los resultados.

Conclusión

Los autores concluyen afirmando que las estatinas podrían ser útiles para la prevención de la FA, especialmente en pacientes que cursan el período posoperatorio de cirugías torácicas; no obstante, la información disponible en la actualidad es insuficiente para indicar estos fármacos con este fin.

Sugieren que sería útil realizar EAC con un tiempo de seguimiento más prolongado, en los que se utilicen métodos de diagnóstico más eficientes, se analice con mayor profundidad el efecto de las estatinas sobre la remodelación auricular y sus propiedades antiinflamatorias y antioxidantes, y en los que se evalúe la utilidad de estos fármacos para la prevención de la FA en diferentes circunstancias clínicas.

Especialidad: Bibliografía