Los Resultados del Estudio CENTAURUS Serán muy Utiles para Conocer el Efecto del Tratamiento Precoz con Estatinas en Pacientes con Síndrome Coronario Agudo

• AUTOR:Lablanche J, Tardif J
• TITULO ORIGINAL: Effects of Rosuvastatin and Atorvastatin on the Apolipoprotein B/apolipoprotein A-1 Ratio in Patients with an Acute Coronary Syndrome: The CENTAURUS Trial Design
• CITA:Archives of Cardiovascular Diseases 101(6):399-406, Jun 2008
• MICRO: El estudio CENTAURUS se diseñó para comparar el efecto de rosuvastatina y atorvastatina sobre los marcadores de inflamación y el cociente entre las Apolipoproteínas B y A-1 en los pacientes con síndrome coronario agudo.

Inroducción

Según las recomendaciones vigentes del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III), todos los pacientes internados por síndrome coronario agudo (SCA) deben recibir tratamiento intensivo con estatinas. De hecho, estas normas se establecieron debido a diversos trabajos que demostraron que el tratamiento precoz con estos fármacos es muy beneficioso, por mecanismos que todavía no se comprenden por completo. Sin embargo, es posible que participen efectos sobre los lípidos y sobre los marcadores de la inflamación y trombóticos.

En los primeros días que siguen a un SCA se observan niveles elevados de proteína C reactiva (PCR). Este hallazgo parece reflejar necrosis del miocardio, daño asociado con la isquemia y la reperfusión y respuesta inflamatoria sistémica y se vincula con pronóstico desfavorable a corto y largo plazo.

El Myocardial Ischemia Reduction with Acute Cholesterol Lowering (MIRACL) mostró que la utilización temprana de la atorvastatina en dosis de 80 mg por día induce la declinación más rápida de los marcadores de inflamación, en comparación con el placebo. En otro estudio controlado y a doble ciego realizado en 90 pacientes internados en el transcurso de las primeras 48 horas posteriores al inicio de los síntomas de un SCA y con PCR igual o superior a 1.4 mg/dl, la administración precoz de atorvastatina en dosis de 40 mg por día se asoció con disminución rápida de los niveles de la PCR.

El estudio CENTAURUS fue diseñado para comparar los efectos del tratamiento precoz con rosuvastatina en dosis de 20 mg por día y con atorvastatina en dosis de 80 mg diarios en pacientes con SCA sobre el cociente entre la apolipoproteína (Apo) B y la Apo A-1 (B/A-1), uno de los factores que mejor predice la mortalidad en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). Además, los autores analizaron los efectos del tratamiento con rosuvastatina (cuando se inicia antes de la intervención coronaria percutánea [ICP]) sobre los marcadores de la inflamación.

Métodos

El estudio CENTAURUS fue una investigación internacional, multicéntrica, aleatorizada, a doble ciego y de grupos paralelos que comparó la eficacia y la seguridad de la rosuvastatina en dosis de 20 mg por día y de la atorvastatina en dosis de 80 mg diarios en pacientes con SCA, asistidos en centros de Bélgica, Canadá, Estonia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Italia, Portugal, España y Túnez.

Los pacientes incluidos tenían 18 años o más y diagnóstico de SCA sin elevación del segmento ST (angina de pecho inestable o IAM sin elevación del segmento ST), internados en las 48 horas como máximo, posteriores al inicio de los síntomas. Los sujetos debían presentar indicios de enfermedad coronaria además de los síntomas isquémicos; la ICP se realizó en el transcurso de los 4 días posteriores al evento, tal como lo establecen las recomendaciones europeas.

Se excluyeron los individuos con IAM con elevación del ST, los tratados con estatinas en el mes anterior, los pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota, con concentración de creatina quinasa (CK) más de 3 veces por encima del límite superior normal y con niveles de la isoenzima miocárdica de la CK (CK-MB) menos de 2 veces por encima del límite superior normal en la primera visita y aquellos en los que estaba planificado otro procedimiento de revascularización coronaria. Tampoco se incluyeron sujetos sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto o a ICP en los 3 meses anteriores, con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida, con bloqueo completo de rama o con fibrilación auricular de aparición reciente sin control de la frecuencia ventricular (por encima de los 100 lpm) y los individuos con marcapasos colocado en las 4 semanas previas a la visita 1. No se estudiaron pacientes con accidente cerebrovascular, sepsis, pericarditis aguda o embolismo en las 4 semanas previas ni las mujeres que habían iniciado terapia de reemplazo hormonal o con anticonceptivos orales en los 3 meses anteriores a la primera visita.

El estudio abarcó 2 períodos a doble ciego. El primero comenzó en el momento de la internación por el SCA y se prolongó hasta el alta (o un máximo de 6 días). El segundo período se inició el día 0 (momento del alta o al sexto día de la internación) y se prolongó por 3 meses.

Los participantes fueron asignados en forma aleatoria a uno de tres grupos de tratamiento (G1, G2 y G3). Durante el primer período, los pacientes recibieron 20 mg diarios de rosuvastatina por día (G1) o placebo (G2 y G3). La primera dosis debía ingerirse lo antes posible después de la inclusión en el estudio (idealmente, en el transcurso de las 2 horas posteriores). Durante el período 2, los pacientes del G1 continuaron el tratamiento con 20 mg diarios de rosuvastatina por día; los del G2 también fueron asignados a 20 mg diarios de rosuvastatina y los sujetos del G3 fueron tratados con atorvastatina, en dosis de 80 mg por día. La dosis final se administró 3 meses después.

Los parámetros de eficacia incluyeron los niveles de diversos marcadores inflamatorios (PCR de alta sensibilidad, CD40 soluble, interleuquina [IL] 10 e IL-18) y de las fracciones de lípidos (colesterol total, colesterol asociado a lipoproteínas de baja [LDLc] y alta densidad (HDLc), triglicéridos, Apo B y Apo A-1). Las variables de seguridad abarcaron los efectos adversos y la concentración de creatinina, alanina transaminasa, CK, CK-MB, troponina cardíaca (I o T), tirotrofina (TSH) y hemoglobina glucosilada.

El criterio principal de valoración consistió en el porcentaje de cambio en el cociente B/A-1 entre el día 0 y los 3 meses, en tanto que los criterios secundarios de evaluación incluyeron las modificaciones en las fracciones de los lípidos y de los marcadores de la inflamación, el porcentaje de pacientes que alcanzó, a los 3 meses, los valores deseados de LDLc según las recomendaciones europeas (100 mg/dl) y del NCEP ATP III de 2004 (70 mg/dl) y los efectos adversos.

El objetivo del estudio fue demostrar la superioridad de la rosuvastatina en dosis de 20 mg por día sobre la atorvastatina en dosis de 80 mg diarios en términos de la reducción del cociente B/A-1 a los 3 meses. Se debieron reclutar 1 075 pacientes para poder detectar una diferencia del 3% en el porcentaje de cambio del cociente B/A-1 y una diferencia del 20% en el porcentaje de cambio de la PCR. La fase de inclusión finalizó y los resultados se comunicarán en breve. El primer paciente se incorporó en enero de 2006 y para junio del 2007 se habían enrolado 1 120.

Discusión

Desde que se diseñó el CENTAURUS, otros dos trabajos aportaron información importante: por ejemplo, el A to Z trial reveló que el descenso de la PCR a los 30 días y a los 4 meses posteriores al SCA se asocia independientemente con mayor supervivencia a largo plazo. Otra investigación reveló que la administración precoz (dentro de las 48 horas) de 40 mg de atorvastatina por día reduce rápidamente los niveles de la PCR en los pacientes internados por SCA, con niveles de PCR por encima de 1.4 mg/dl. En el estudio CENTAURUS, la determinación de PCR se realizará a los 30 días y a los 3 meses. Por su parte, un metanálisis reciente que abarcó 13 ensayos reveló que el tratamiento rápido e intensivo con estatinas se asocia con mejor evolución, especialmente con menor mortalidad cardiovascular y menor frecuencia de angina inestable y revascularización cuando el tratamiento comienza en el transcurso de los 14 días que siguen a la internación por SCA. No se observaron indicios de que la reducción del LDLc influyera en los resultados. Otros dos estudios publicados después del metanálisis mencionado revelaron que el pretratamiento con atorvastatina reduce la incidencia de eventos cardíacos. Sin embargo, añaden los autores, hasta la fecha no se dispone de información acerca del efecto de estos fármacos sobre el cociente B/A-1 en los pacientes con SCA.

Conclusión

Los resultados del CENTAURUS brindarán información sumamente útil sobre los efectos antiinflamatorios del tratamiento precoz con rosuvastatina. Además, será el primer estudio que aporte datos comparativos entre la rosuvastatina y la atorvastatina en términos de reducción del cociente B/A-1 en los individuos con SCA, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía