Utilidad de la Quetiapina para el Tratamiento de la Agresión y Agitación en Pacientes Bipolares

• AUTOR: Buckley PF, Paulsson B, Brecher M
• TITULO ORIGINAL: Treatment of Agitation and Aggression in Bipolar Mania: Efficacy of Quetiapine
• CITA: Journal of Affective Disorders 100(Supl. 1):33-43, 2007
• MICRO: La quetiapina es una opción terapéutica eficaz y adecuada para manejar la agitación y agresión que presentan los pacientes bipolares durante un episodio de manía.

Introducción y objetivos

La agitación y la agresión son características conocidas del trastorno bipolar y constituyen un objetivo importante en cualquier paradigma terapéutico. En general, la agitación se observa durante un episodio maníaco, caracterizado por el aumento de los niveles de energía y la disminución de la necesidad de sueño. No obstante, también puede observarse durante los episodios mixtos y depresivos, los cuales se caracterizan por niveles fluctuantes de energía e irritabilidad. Esta conducta es perturbadora y potencialmente riesgosa para el paciente y los que lo rodean.

A pesar de la existencia de diferentes opciones farmacológicas para el tratamiento de la agresión y agitación aún no existe un consenso sobre el tratamiento óptimo. Los antipsicóticos típicos, especialmente los de alta potencia, se emplean con frecuencia y existen en diferentes formulaciones. Presentan propiedades sedativas y efecto antipsicótico, pero no tienen una acción selectiva sobre la agresión. Uno de los problemas relacionados con su administración consiste en el riesgo de acatisia, distonías agudas y disquinesia tardía. En general, se administran combinados con una benzodiazepina como el lorazepam, aunque existe riesgo de sedación y efecto paradojal. Además, la eficacia de las benzodiazepinas en los cuadros de agresión persistente es limitada. También existen datos sobre el empleo de antipsicóticos atípicos en caso de trastornos conductuales. En el presente artículo se discutió su empleo para tratar la agresión y agitación en pacientes con trastorno bipolar. De acuerdo con los resultados de estudios anteriores, la olanzapina es eficaz para el tratamiento de la agresión y agitación en pacientes con manía aguda bipolar. La risperidona y el aripiprazol también pueden tener efecto en estos casos.

La quetiapina es una droga empleada para el tratamiento de la esquizofrenia que resulta bien tolerada y eficaz en aquellos con manía bipolar. En estudios preliminares se halló que la quetiapina es eficaz en pacientes bipolares con síntomas de irritabilidad y agitación. El objetivo del presente análisis fue evaluar la eficacia de la quetiapina para el tratamiento de la manía bipolar en pacientes con trastorno bipolar de tipo I que presentan síntomas de agitación y agresión.

Pacientes y métodos

Se incluyeron datos obtenidos en 4 estudios clínicos sobre el uso de quetiapina. Dos fueron de gran magnitud, multicéntricos, a doble ciego, controlados con placebo y de 12 semanas de duración. En éstos se evaluó la eficacia y seguridad de la droga en pacientes con trastorno bipolar de tipo I que cursaban un episodio maníaco. Los 2 estudios restantes tuvieron un diseño similar a los anteriores, duraron 3 y 6 semanas, respectivamente, y fueron diseñados para evaluar la terapia combinada con quetiapina y litio o divalproato en pacientes con trastorno bipolar de tipo I que cursaban un episodio maníaco.

Los participantes fueron pacientes hospitalizados mayores de 18 años que reunían los criterios para el diagnóstico de episodio maníaco y trastorno bipolar de tipo I incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Los pacientes fueron evaluados mediante la Young Mania Rating Scale (YMRS) y la Clinical Global Impressions Bipolar Disorder Severity of Illness (CGI-BP). Todos los sujetos fueron hospitalizados al inicio del estudio pero se permitió el alta hospitalaria desde el día 8 a criterio del profesional tratante. Los fármacos se administraron por vía oral, en 2 tomas diarias y con esquemas de dosificación flexibles.

Los resultados del tratamiento se evaluaron periódicamente según el puntaje de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) y de la YMRS. Para evaluar los efectos adversos del tratamiento se efectuaron análisis de laboratorio y clínicos y se aplicaron la Simpson Angus Scale (SAS) y la Barnes Akathisia Rating Scale (BARS). La aparición de depresión se definió según el puntaje de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS).

Resultados

En total, 407 pacientes que cursaban un episodio maníaco fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir quetiapina (n = 209) o placebo (n = 198). Asimismo, otros 402 pacientes recibieron tratamiento combinado con quetiapina y divalproato (n = 197) o placebo más litio y divalproato (n = 205). No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto de las características iniciales de los integrantes. Según los resultados de la YMRS, la mejoría de la sintomatología maníaca se observó desde la primera semana del tratamiento con quetiapina. En promedio, la dosis de quetiapina administrada en los estudios sobre monoterapia o terapia combinada fue 598 mg/día en el día 84 y 492 mg/día en el día 21. La mayoría de los pacientes que respondieron recibieron 400 mg a 800 mg diarios de la droga.

La administración de quetiapina produjo una disminución inicial del puntaje de las subescalas de activación y agresión de la PANSS. La reducción del puntaje de la subescala de activación asociada con la administración de quetiapina fue continua y significativamente superior en comparación con el placebo desde el día 21 hasta el final del estudio. Para el puntaje correspondiente a la agresión, se observó una superioridad significativa de quetiapina desde el día 14 hasta el final del estudio. La mejoría de la agitación y de la agresión también se observó en los pacientes que recibieron tratamiento combinado en comparación con los tratados con placebo. La superioridad de la quetiapina frente al placebo para el tratamiento de la agitación y agresión en pacientes bipolares que cursan un episodio maníaco también se verificó en el puntaje total de la PANSS y en las subescalas de síntomas positivos y negativos.

La monoterapia con quetiapina y su combinación con litio y divalproato produjeron una mejoría sustancial en todos los tópicos de la YMRS en comparación con el placebo. Por ejemplo, se observó una disminución significativa de la actividad motora al administrar quetiapina sola o combinada desde el día 7 de tratamiento en comparación con el placebo; además, la mejoría fue superior el día 21. El puntaje total de la YMRS se correlacionó de manera positiva con los puntajes de activación y agitación de la PANSS; esto indicó un efecto indirecto de la droga mediante la disminución del puntaje total de la YMRS. El uso de lorazepam fue similar entre ambos grupos tratados con monoterapia. En cuanto a la terapia combinada, esta forma fue superior entre los pacientes tratados con placebo.

En general, la quetiapina fue bien tolerada. Un objetivo importante al tratar a los pacientes con agitación y agresión reside en disminuir el riesgo de efectos adversos extrapiramidales y no exacerbar la agresión. No se observaron diferencias significativas entre la administración de quetiapina o placebo respecto de la acatisia. El puntaje de la BARS no se modificó o mejoró; lo mismo se observó para el puntaje de la SAS.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, la quetiapina sola o combinada con litio o divalproato disminuye los signos de agitación y agresión en pacientes con trastorno bipolar de tipo I que cursan un episodio maníaco. La mejoría comenzó el día 4 de tratamiento y continuó durante todo el estudio. La mejoría del puntaje de la YMRS resultó indirectamente en una mejoría significativa de la agitación y agresión; esto indica que la quetiapina es eficaz sobre diferentes tipos de síntomas en pacientes con manía bipolar. Los resultados coinciden con lo informado en estudios anteriores sobre el uso de quetiapina en pacientes con manía bipolar y síntomas de irritabilidad, impulsividad y agitación. Es decir, la quetiapina tiene un beneficio potencial para el tratamiento de cuadros de agresión o agitación tanto persistentes como agudos. De acuerdo con los resultados preliminares de otros estudios, el uso de risperidona y ziprasidona para el tratamiento de la agitación y agresión también es promisorio. Son necesarios estudios adicionales para evaluar la utilidad de la quetiapina en pacientes que cursan un episodio mixto con agresión y agitación.

Conclusión

La quetiapina es una opción terapéutica eficaz para el tratamiento de los síntomas de agitación y agresión asociados con la manía bipolar. Son necesarios estudios adicionales para evaluar la acción selectiva de los antipsicóticos de segunda generación sobre la hostilidad y comparar la eficacia relativa de los diferentes agentes.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría