Utilidad de la Quetiapina para el Tratamiento de la Manía Bipolar Aguda

• AUTOR: McIntyre RS, Konarski JZ, Jones M, Paulsson B
• TITULO ORIGINAL: Quetiapine in the Treatment of Acute Bipolar Mania: Efficacy across a Broad Range of Symptoms
• CITA: Journal of Affective Disorders 100(Supl. 1):5-14, 2007
• MICRO: La quetiapina es eficaz y tiene acción rápida sobre un espectro amplio de síntomas característicos de las fases de manía bipolar aguda como la agresión y la agitación.

Introducción y objetivos

El trastorno bipolar de tipo I es una enfermedad psiquiátrica de alta prevalencia, de gravedad clínica y etiología multifactorial. En general, los pacientes son crónicamente sintomáticos y presentan comorbilidades que afectan aún más su funcionamiento y aumentan la morbimortalidad. Una de las características principales de los episodios agudos de manía es la presencia de ánimo elevado, expansivo o irritable; también puede observarse agitación y conductas autoagresivas y heteroagresivas que requieren hospitalización. De acuerdo con las recomendaciones existentes, la monoterapia de primera línea para los pacientes que cursan un episodio de manía aguda es el litio, el ácido valproico o algunos antipsicóticos atípicos. En general, la terapia combinada se utiliza en pacientes graves, estados mixtos o manía con síntomas psicóticos e incluye un antipsicótico atípico con litio o divalproato. En la práctica clínica, la mayoría de los pacientes bipolares requieren terapia combinada para alcanzar una remisión sintomática completa y recuperar su funcionamiento. Así, se propuso que las terapias antimaníacas que brindan eficacia ante un espectro amplio sintomático disminuirían la necesidad de combinar fármacos. El perfil farmacológico de los antipsicóticos atípicos puede conferirles eficacia antimaníaca significativa y disminuir la necesidad de combinar diferentes drogas.

De acuerdo con los resultados de 2 estudios internacionales, multicéntricos, aleatorizados, efectuados a doble ciego y controlados con placebo, la monoterapia con quetiapina es eficaz y bien tolerada en pacientes con manía bipolar. Asimismo, en otros trabajos de diseño similar se halló que la combinación entre la quetiapina y los estabilizadores del estado de ánimo litio o ácido valproico es más beneficiosa que la monoterapia con un estabilizador. El propósito del presente análisis fue comprender el efecto antimaníaco de la quetiapina ante diferentes síntomas de manía bipolar según los cambios del puntaje de la Young Mania Rating Scale (YMRS) y de las subescalas de activación y agresión de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).

Métodos

Se incluyeron los datos obtenidos en 4 estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo en los que se evaluó la eficacia y seguridad de la quetiapina en pacientes con trastorno bipolar de tipo I que cursaban un episodio maníaco. En 2 de los trabajos se evaluó la monoterapia con quetiapina frente al placebo y al haloperidol durante 12 semanas. En los ensayos restantes se evaluó la droga combinada con litio o ácido valproico frente a la combinación de estos estabilizadores del estado de ánimo con placebo durante 3 y 6 semanas. Los participantes fueron pacientes adultos hospitalizados de 18 años como mínimo que presentaban trastorno bipolar de tipo I y un episodio maníaco reciente. El puntaje inicial de la YMRS indicó la presencia de síntomas maníacos graves. Asimismo, los pacientes debían presentar un puntaje en la escala Clinical Global Impression Bipolar Severity of Illness (CGI-BP) mayor o igual de 4 y al menos un episodio previo de manía. La eficacia se evaluó según la última observación llevada a cabo mediante un análisis por intención de tratar. Se tuvieron en cuenta los puntajes de la YMRS y de la PANSS.

Resultados

En total, 407 pacientes recibieron monoterapia. De ellos, 209 fueron asignados a quetiapina y 198 fueron tratados con placebo durante 12 semanas como máximo. En los estudios sobre terapia combinada se incluyeron 402 pacientes, que fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir quetiapina combinada con litio o con ácido valproico o placebo combinado con litio o con ácido valproico.

Las mejorías del puntaje total medio de la YMRS fueron significativamente superiores entre los pacientes tratados con monoterapia con quetiapina en comparación con los que recibieron placebo. La diferencia se verificó desde el cuarto día de tratamiento y continuó hasta el final del estudio, que tuvo lugar el día 84. En comparación con lo hallado al inicio del estudio, el puntaje de la YMRS en los pacientes tratados con quetiapina o placebo disminuyó 19 y 9.6 puntos en promedio, respectivamente, al final del estudio. La mejoría del puntaje de la YMRS entre los pacientes tratados con quetiapina y un estabilizador del estado de ánimo fue significativa en comparación con lo observado en aquellos que recibieron placebo y un estabilizador. Esta mejoría se observó desde la primera semana de tratamiento y se mantuvo hasta el final. La disminución media del puntaje en el grupo tratado con quetiapina y un estabilizador fue de 15.3 puntos. Para el grupo restante, esta reducción fue de 12.2 puntos. Tanto en los pacientes tratados con monoterapia como en los que recibieron tratamiento combinado, la diferencia entre la quetiapina y el placebo fue creciente durante el estudio.

La dosis final media de quetiapina como monoterapia o terapia combinada en los pacientes que respondieron fue 598 ± 198 mg/día y 498 ± 204 mg/día, respectivamente. La dosis efectiva de quetiapina varió entre 400 mg y 800 mg diarios, con una dosis ideal de 600 mg diarios. La droga produjo mejorías significativas en los 4 tópicos relacionados con la manía de la YMRS en comparación con el placebo. En cuanto a la terapia combinada, se observó una mejoría significativa para la quetiapina en comparación con el placebo respecto del tópico de irritabilidad.

La monoterapia con quetiapina tuvo una eficacia significativamente superior en comparación con la monoterapia con placebo en todos los ítem de la YMRS tanto el día 21 como el día 84. La terapia combinada con quetiapina también fue significativamente superior frente al tratamiento combinado con placebo respecto de los tópicos de hiperactividad, irritabilidad, sueño e interés sexual el día 84 de estudio. La mejoría significativa de los pacientes tratados con quetiapina en el puntaje total de la YMRS observada los días 21 y 84 fue independiente de la gravedad inicial o de la presencia de síntomas psicóticos. Lo mismo se observó para la terapia combinada con litio o ácido valproico. En el subgrupo de pacientes que no presentó sedación ni somnolencia como efecto adverso del tratamiento, la quetiapina sola o combinada produjo una mejoría significativamente superior en comparación con el placebo en el puntaje de la YMRS.

La monoterapia con quetiapina se asoció con una disminución sustancialmente superior del puntaje de la PANSS en comparación con la administración de placebo. Asimismo, la monoterapia con quetiapina produjo mejorías significativamente superiores en las subescalas de agresión y activación de la PANSS en comparación con el placebo. Este resultado no se relacionó con el puntaje inicial elevado o bajo de la YMRS. El tratamiento combinado con quetiapina y un estabilizador del estado de ánimo también resultó superior respecto del puntaje de la PANSS en comparación con el tratamiento combinado con placebo. Sin embargo, las diferencias entre ambos grupos no fueron significativas.

Discusión

De acuerdo con los resultados de este estudio, la quetiapina es una droga eficaz para el tratamiento de diferentes síntomas presentes durante un episodio maníaco en pacientes con trastorno bipolar de tipo I. Esto se vio reflejado en la mejoría significativa del puntaje de la YMRS que produjo la droga en comparación con el placebo. La eficacia de la quetiapina se verificó al administrarla como monoterapia o combinada con un estabilizador del estado de ánimo. La mejoría de los síntomas maníacos fue independiente de la gravedad inicial de la manía, de la presencia inicial de síntomas psicóticos y de la aparición de somnolencia o sedación relacionada con el tratamiento. El efecto clínicamente significativo de la monoterapia con quetiapina se verificó desde el cuarto día de tratamiento. En el caso de la terapia combinada con un estabilizador del estado de ánimo, la mejoría fue sustancial desde el día 7. La mejoría de los síntomas de agresión y agitación también se verificó al analizar el puntaje de la PANSS. La quetiapina produjo cambios significativos al respecto en comparación con el placebo.

La manía es una emergencia médica que requiere de fármacos eficaces y bien tolerados que permitan un alivio sintomático rápido y completo. Los beneficios de la quetiapina se vieron reflejados en la mejoría significativa de los síntomas de agresión y agitación, frecuentemente observados durante los episodios maníacos y asociados con aumento de la morbimortalidad de los pacientes. La eficacia de la droga la convierte en una opción importante a la hora de elegir el tratamiento a administrar. La terapia combinada de los pacientes maníacos es muy frecuente en la práctica clínica, lo que refleja la complejidad del cuadro y las limitaciones de la monoterapia.

Los agentes que actúen sobre un amplio espectro de síntomas pueden disminuir la necesidad de recibir múltiples fármacos. En un estudio anterior se informó que la terapia complementaria con clozapina en pacientes con antecedentes de manía es significativamente superior en comparación con el tratamiento habitual; también disminuye los efectos adversos y la necesidad de administrar drogas adicionales luego de 1 año de tratamiento.

Conclusión

La quetiapina es eficaz y tiene una acción rápida sobre un espectro amplio de síntomas característicos de los episodios de manía bipolar aguda como la agresión y la agitación.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría