Analizan la Seguridad y Eficacia de Quetiapina en una Dosis Mayor que la Recomendada

• AUTOR:Citrome L
• TITULO ORIGINAL: Quetiapine: Dose-Response Relationship in Schizophrenia
• CITA: CNS Drugs 22(1):69-72, 2008
• MICRO: Pocos estudios evaluaron el uso de quetiapina en dosis mayores que las recomendadas, pero en resultados preliminares se observó que un rápido ajuste de dosis, que permita alcanzar mayores niveles del fármaco, sería más eficaz, sin mayor incidencia de efectos adversos.

Según la revisión sobre el uso de quetiapina de Sparshatt y col., una dosis de 150 mg/día a 750 mg/día (la dosis óptima es de 300 mg/día a 400 mg/día) resultaría apropiada para el uso del fármaco en la práctica clínica. Sin embargo, esta información no es coherente con lo que sucede en la práctica, dado que se utilizan dosis mayores a las recomendadas.

En el tratamiento de la esquizofrenia, las indicaciones farmacológicas que no se basan en información obtenida de estudios no se limitan sólo a quetiapina sino también a olanzapina, ziprasidona y combinaciones de antipsicóticos con antiepilépticos. Estas estrategias se utilizan cuando el tratamiento resulta insuficiente para la reducción de la sintomatología, la mejoría de la conducta o la recuperación del funcionamiento.

Los resultados de la revisión mencionada no justifican el uso de quetiapina en dosis mayores a los 800 mg/día; además, en otros estudios se observó que una dosis mayor de 500 mg/día durante más de dos semanas no es recomendable. En conclusión, se realizaron pocos estudios para evaluar el uso de quetiapina con dosis más altas de las recomendadas. Los estudios recientes sobre la eficacia de algunos fármacos en el tratamiento de la esquizofrenia, como el Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE), han mostrado eficacia con el uso de altas dosis de quetiapina (promedio modal de 543 mg/día a 643 mg/día), es decir, mayores de 300 mg/día a 400 mg/día, que fue el espectro recomendado inicialmente. Las dosis utilizadas para el CATIE fueron, en promedio, de 20.1 mg/día a 23.4 mg/día (la dosis máxima recomendada es de 20 mg/día) con olanzapina y de 3.7 mg/día a 4.8 mg/día (la dosis máxima recomendada es de 16 mg/día) con risperidona. En un estudio sobre eficacia de los antipsicóticos en etapas tempranas del trastorno psicótico, la dosis de quetiapina utilizada fue, en promedio, de 506 mg/día en comparación con dosis relativamente bajas de olanzapina (11.7 mg/día) y risperidona (2.4 mg/día).

Los resultados de algunos estudios dificultan la posibilidad de un ajuste de dosis del fármaco que permita alcanzar rápidamente las dosis terapéuticas. Por ejemplo, se recomienda que en pacientes con esquizofrenia, la quetiapina se administre inicialmente en dosis de 25 mg, dos veces al día, con incrementos de 25 mg o 50 mg el segundo y tercer día y se alcance una dosis de 300 mg/día a 400 mg/día, en dos a tres dosis diarias al cuarto día. Los ajustes posteriores deberían realizarse con intervalos no menores a dos días y con incrementos o reducciones no mayores de 25 mg o 50 mg, dos veces al día.

Los primeros estudios sobre quetiapina recomendaban un incremento lento de la dosis del fármaco hasta alcanzar una dosis máxima de baja magnitud. Aunque el objetivo de esas recomendaciones haya sido asegurar la seguridad y la tolerancia, se le restó importancia a la eficacia. En estudios aleatorizados más recientes se indicó que la quetiapina sería más eficaz para el tratamiento de la esquizofrenia si el ajuste de dosis fuera más rápido, de forma de alcanzar 800 mg/día al cuarto día, en lugar de 400 mg/día al quinto día, o llegar a los 400 mg/día al segundo día y no luego.

También se han publicado ensayos que justificaron el rápido ajuste de la dosis de quetiapina para el tratamiento de la manía bipolar. Las recomendaciones para el uso de formulaciones de liberación prolongada sugieren una dosis inicial de 300 mg, con posibilidad de incrementar esta misma dosis por día. Estos resultados mostraron que la quetiapina de liberación prolongada permitiría una titulación más intensiva en comparación con la formulación de liberación inmediata, cuyos estudios clínicos se realizaron hace más de una década.

Según la autora, es necesario realizar estudios aleatorizados, a doble ciego y de dosis fijas que permitan determinar si hay una respuesta relacionada con la dosis al administrar quetiapina en dosis mayores a las aprobadas por los organismos oficiales.

Se realizó un estudio multicéntrico, a doble ciego y de grupos paralelos en el que participaron pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo sin respuesta o con respuesta parcial a quetiapina en dosis de 800 mg/día durante cuatro semanas. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir quetiapina en dosis de 1 200 mg/día (n = 88) u 800 mg/día (n = 43) durante 8 semanas. El objetivo principal fue evaluar la tolerancia a partir de la aparición de efectos adversos extrapiramidales pero, a la vez, se analizó la eficacia según la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) y otras medidas de funcionamiento social y laboral. La población fue predominantemente de sexo masculino, caucásica y con un promedio de edad de 40 años. El 23% y 19% del grupo que recibió la dosis superior e inferior, respectivamente, interrumpió el tratamiento. No se observaron diferencias significativas entre los grupos según la escala PANSS o en el funcionamiento social o laboral según la Social and Occupational Functioning Assessment Scale. Tampoco se verificó un incremento significativo de los síntomas extrapiramidales en el grupo que recibió la dosis mayor de quetiapina. Al observar que la mayoría de los participantes del grupo que recibió la dosis más alta alcanzó a recibir 1 200 mg/día de quetiapina, se concluyó que no hubo diferencias significativas entre los pacientes que recibieron 800 mg/día o 1 200 mg/día de quetiapina. Los resultados de la PANSS señalaron que en ambos grupos el puntaje total se redujo desde 90 hasta 65 al finalizar el estudio.

En un estudio que aún se encuentra en curso se comparan dos dosis de quetiapina: 600 mg/día frente a 1 200 mg/día. Participan 60 pacientes internados por esquizofrenia resistente o trastorno esquizoafectivo. A diferencia del estudio previo, los pacientes se encuentran internados, por lo que la magnitud de la dosis que recibe cada grupo permitiría establecer diferencias significativas. Tanto éste como otros ensayos que se realizan al mismo tiempo no han finalizado, por lo que se dispone de escasa información que justifique el uso de dosis mayores a los 800 mg/día de quetiapina. De todas formas, en pacientes que no responden adecuadamente a las dosis bajas, de acuerdo con los resultados preliminares observados y la ausencia de efectos adversos graves dependientes de la dosis, se podría considerar utilizar una dosis mayor, por tiempo limitado. Para esto, señala la autora, deberían evaluarse estrictamente los síntomas a tratar antes de recibir el fármaco y, luego, de manera que, si tanto el médico como el paciente no notan una mejoría, el tratamiento se interrumpa rápidamente.

Especialidad: Bibliografía